从综合性病理概念析《伤寒论》心下之“水气”

卢锦东，谢平金，李赛美

(1.广州中医药大学第一临床医学院，广州 510405;2.广州中医药大学第三临床医学院，广州 510405)

从综合性病理概念析《伤寒论》心下之“水气”

卢锦东1，谢平金2，李赛美△

(1.广州中医药大学第一临床医学院，广州 510405;2.广州中医药大学第三临床医学院，广州 510405)

《黃帝内经》最早提出“水气”二字，不同时期的医家对《伤寒论》水气的论述各抒己见，故从水气之病位结合综合性病理概念，旨在探讨与心下之水气间的联系及其致病机理。小青龙汤出自《伤寒杂病论》，为张仲景治疗“外寒内饮证”之代表方。“伤寒表不解，心下有水气”是对小青龙汤证外寒里饮病机的概括，并为临床运用小青龙汤治疗水气病提供理论参考，以提高疗效。

综合性病理概念;小青龙汤证;心下之水气

《伤寒论》第40条云:“伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，或渴，或利，或噎，或小便不利、少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”此条文所提及小青龙汤证心下之水气为后世治疗水气病及相关呼吸性疾病奠定了基础。笔者从水气的发病部位、病理变化及六经的角度探究心下水气发生发展及传变机理，重点探讨小青龙汤诸证与水气间的关系。

1 小青龙汤汤证浅析

小青龙汤证乃外有风寒表实、内有宿痰水饮之证;寒饮相搏壅塞于肺，肺失宣降，故见咳喘;水饮随气机升降出现多种变症，如水饮犯胃、胃失和降则呕;水饮下注则利;饮蓄下焦，气化失职则小便不利;饮留于下无从出则少腹满;水饮阻于胃口之上，气机不畅，故噎;水饮阻遏气机，津不上承则口渴多饮［1］。本证因外有表邪，内挟水饮，以小青龙汤发汗解表，温肺化饮，表里同治。方中麻黄发汗平喘利水，合桂枝增通阳宣散之力;桂芍为伍调和营卫;干姜大辛大热，合细辛温肺散寒化饮;五味子性温味酸敛肺止咳，防诸辛散药发散太过、耗伤正气，更助春生之木气以透达水寒;半夏味辛性温，降逆止呕，燥湿化痰;甘草调和诸药，共奏温里化饮、止咳平喘之功。

现代研究表明［2］，本汤证主要病症咳喘的生理病理与气管、支气管黏膜的炎症、水肿、肥厚、纤毛功能障碍及平滑肌痉挛等相关，外感风寒或水饮内停可导致神经体液调节和免疫反应失调，进而出现喘咳等证。

2 何为心下之“水气”

“水气”是水饮邪气的简称，是体内水液运化失常的病理产物，古今医家多将其解释为水邪凌聚心窝。王博［3］将水气病分广义、狭义两类，广义包括“水”、“水饮”、“水肿”等具体化、形象化物质所致以身肿为主症的疾病;狭义指凡是人体内水液代谢发生障碍所形成的一切不正常水液(湿、痰、水、饮)疾病，故本汤证之水气归属于水气病范畴。

生理状态下，正常人体津液的生成、输布及代谢循规蹈矩，饮入之水应在脏腑功能的相互作用下化津为人体所用。如《素问·经脉别论》云:“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。［4］”脏腑失调则水气生，肺、脾、肾、膀胱及三焦功能失司与水气形成密切相关。

2.1 从病位探析

心下之水气，“心下”究竟在哪?这是历代医家探讨的一个重要问题。水气引发的疾病较常见，现代医学胸膜炎、肺炎、哮喘、肝硬化、胃炎、各类水肿等均可归于中医水气病范畴，其所致病变与各脏腑功能失常及水气停留部位密切相关。

2.1.1 水气在三焦 《素问·灵兰秘典论》［5］云:“三焦者，决渎之官，水道出焉。”决，通也，渎，水道也，故三焦是全身水液运行输布的通道，多数水气病与三焦功能失常相关。外感邪气、七情内伤，亦有饮食劳倦等，水停三焦任一部位均可致水道不利。三焦气化失常，水液代谢失衡，则肺、脾、肾的水液代谢随之失调，三焦通调是人体津液正常代谢的必要条件。

2.1.2 水气在肺、脾 肺、脾居中上焦，肺为水之上源，脾为制水之脏，玄府不开，肺失宣降，故上窍不开，下窍无泄;脾胃失和，运化失司则水湿内停，饮动于中，如是则上焦水泛高原，中焦水停中脘，故云“心下有水气”。肺主行水，肺气宣降推动调节全身水液输布代谢。水饮邪气蕴积于肺，阻遏气机又加重水液输布代谢的压力。外邪袭肺，肺失宣降，致水液运输失常，饮停于肺，见咳喘不得卧;水液下输太过致下利，上输不及、津不润喉则渴。谭颖颖［6］认为，水气病位在肺不在胃，证属上焦水气证。脾为太阴湿土，喜燥恶湿，脾受水困，水液运化失常，水气留中焦可加重病症。肺、肾水液上布下输均有赖于脾正常生理功能的发挥，是本汤证的一个关键点。

2.1.3 水气在肾、膀胱 肾与膀胱居下焦，肾者主水。如《素问·逆调论》云:“肾者水藏，主津液。”水气在肾，主要指肾主水功能失常致水气病变。肾对水液代谢过程中各脏腑尤其是脾肺之气的运化转输作用具有促进和调节作用。故成无己［7］曰:“肾主水，肾病不能制水，水饮停为水气。”肾阳不足致主水功能失常，水气泛溢内停，津不上承则病。《灵枢·本脏》云:“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应。”若肾气不足而不能主水，三焦不治则水停为邪。《素问·灵兰秘典论》云:“膀胱者，州都之官，津液藏焉。”肾气与膀胱之气的激发和固摄作用失常，膀胱气化失职、水蓄膀胱、代谢失常、开合失权则迫尿外出。水气还可留于胃、肝、心;水气在胃，胃气失和上逆则恶心干呕，水饮阻于胃口之上，气机不畅则噎;水气在肝，肝失疏泄不能行气于三焦;心阳虚则阳不行，水寒之气上逆，水气上冲。总之，水气留于人体任一脏腑均会影响津液代谢，进而引起一系列疾病。

2.2 探析综合性病理概念

病理是人体某一部位发生非生理性变化的机理。临床表现是病理的外在信息，病证是病理的归纳概括，故辨证需分析临床见症的病理实质［8］。根据本汤证病位及传变规律和病理变化，并将病症的病理实质进行分析，结合心下有水气之概念，形成以“心下有水气”为主因、以本汤证诸证为分证的病理概念，即本文中心所在“综合性病理概念”。

现代医家对“水气”的病理概念均有不同解释。刘渡舟［9］认为，水气的概念应包含水饮和寒气，提出水气上冲证，即寒气挟水饮上犯中上二焦。李军艳［10］认为，水气是具有病理产物和致病因素的双重性病理概念，认为痰饮、水肿、湿痹均属水气的致病因素。姜元安［11］认为，水气是水饮邪气的简称，其病变包括以水肿为特征、水气形于外所致的病变及水气隐于内所致的其他病变。笔者认为，张仲景笔下“心下之水气”，从中医讲可以是某原因留居心下不动的寒饮与外来寒邪相结而生的产物。从现代医学讲，可被视为诱发其他病症的一个致病源，由多种病症结合在一起所形成本汤证的一个致病因素，这是一个综合性的病理概念。

《伤寒来苏集》云:“心下有水气，是伤脏也。”由于水气留滞心下而出现心窝部振水音、咳喘、咯痰、呕吐、泄泻、小便不利等多种病证，是因心下水气流变不居、聚散不定而诱发出现的个证。日本医家馆野健［12］运用小青龙汤治疗4例慢性气管炎和支气管哮喘，在鼻涕及同时出现的心窝部水振音病症基础上，将心窝部有水振音解释为本汤证中的“心下有水气”。成建山［13］、郭子光［14］认为，本汤证“心下有水气”，实为水邪留行体内的一种病理状态，是古人将鼻涕、湿性喘咳、稀薄水样及黏液性咯痰、心窝部有振水音这几个病症的病理实质综合起来逐步建立的综合性病理概念。

从本汤诸证与心下有水气间的联系来看，心下有水气是本汤证各病证的主要诱因。寒饮迫肺，阳受阴遏，肺气上逆则喘;水饮内停不化，津气失调，气不化津，津液不上滋于肺喉则渴;水寒使阳气受遏，气不温寒凝气滞，气机失畅则噎;水气在胃，胃失和降，胃气上逆致恶心干呕;水饮内停膀胱，通降气化失调，则小便不利;外有表寒，里有水饮，饮停于下无从出，聚于内则少腹胀满;水下布大肠，大肠主津功能失常，水液不得吸收则下利。综上分析，咳喘、渴、噎为上焦证候，干呕为中焦证候，小便不利、少腹满、下利为下焦证候，诸证均为水气留居心下致使三焦水液上输下布运化功能失常所致。如《类经·藏象类》［15］云:“上焦不治则水泛高原，中焦不治则水留中脘，下焦不治则水乱二便。”饮留心下，阳气受遏，治以温化水饮;外有表寒，内有水饮，以小青龙汤外散表寒，内消心下水饮，此为发汗獨饮、表里两治之法。

3 总结

《伤寒论》两条论述本汤证的原文均提及“心下水气”，古人在与水气的长期斗争中积累了丰富的治疗经验，创立了众多治法方药，但不同时期的医家对水气的论述各抒己见，对《伤寒论》水气这一概念及其病因、病机、病位的理解不一，但殊途同归，均是通过小青龙汤温肺化饮发心下汗，祛邪从汗出，饮随汗遗，通过化心下水气为汗以驱内蓄水气。因研究角度各异，对本汤证理解各家纷纭，有将痰饮、水肿、湿痹归为水气致病范畴，有将水气病分水肿和水气上冲两大门类，亦有认为水气致病包括痰饮、湿痹、水肿、结胸、奔豚等病证。因而造成其对致病机理、治疗方药等研究不同，只有将水气全面、深入地研究，规范其致病范畴、明确其含义，才能更好地指导现代临床应用。中医对人体生理病理、疾病证候的认识，不同于现代医学将各类疾病细致划分并归属于各个生理系统，中医具有其独特性，更突出一种整体观念，其病理观和病理概念与现代医学大相径庭。如本文将心下有水气归为综合性病理概念一说，因心下之水气停留体内不同脏腑、部位致人体水液代谢失常，继而引发干呕、发热而咳、或渴、或利、或噎、或小便不利、少腹满，或喘的与水气相关的病症，“心下水气”此非本汤证病证。故笔者认为，“心下有水气”是诱发小青龙汤诸证的最主要因素，亦是本文的核心所在。

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［2］成建山.《伤寒论》小青龙汤方证探析［J］.山东中医杂志，2001，9(20):520.

［3］王博.水气病的六经辨治规律初探［D］.成都:成都中医药大学，2008:12.

［4］高凤芹.《伤寒论》水气证证治研究［D］.辽宁:辽宁中医药大学，2013:14-40.

［5］战国·佚名.黄帝内经·素问［M］.太原:山西科学技术出版社，2011:24.

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［12］馆野健.小青龙汤管见［J］.荆小俦，译.江西中医药，1957，7 (12):39.

［13］成建山.《伤寒论》小青龙汤方证探析［J］.山东中医杂志，2001，20(9):520.

［14］郭子光，冯显逊.伤寒论汤证新编［M］.上海:上海科学技术出版社，2010:85.

［15］明·张介宾.类经［M］.北京:人民卫生出版社，1980:31.

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:1006-3250(2015)07-0783-02

2015-05-12

△指导老师

卢锦东(1992-)，男，广东潮州人，医学本科，从事中医学的临床与研究。