宫腔镜电切术联合左炔诺孕酮对早期子宫内膜癌患者保留生育功能的治疗效果和可行性观察

周剑

[摘要] 目的 探讨宫腔镜电切术联合左炔诺孕酮对早期子宫内膜癌患者保留生育功能的临床效果和可行性。 方法 选取本院2012年1月～2013年1月早期子宫内膜癌患者60例，按治疗方式的不同分为观察组和对照组，每组30例，观察组进行宫腔镜电切术，术后应用左炔诺孕酮，对照组进行常规手术疗法。两组术后3个月后开始进行宫腔镜下活检、血清CA125检查、妇科检查，记录经量及经期，每3个月进行1次检查，术后半年开始进行CT检查，每6个月进行1次，维持1年；1年后患者完全缓解后可鼓励受孕；比较两组的临床各项指标情况。 结果 观察组术中出血量少于对照组，手术耗时、缓解时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）；两组目前均无瘤存活；观察组、对照组的复发率分别为3.3%、30.0%，差异有统计学意义（χ2=7.68，P<0.01）。观察组成功受孕率及足月生产率高于对照组，流产率及早产率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）；观察组、对照组的怀孕时间分别为治疗后（2.3±0.5）、（4.2±1.7）个月，差异有统计学意义（t=5.87，P<0.01）。 结论 宫腔镜电切术联合左炔诺孕酮治疗早期子宫内膜癌，患者可保留生育功能，且预后较佳，是早期子宫内膜癌的首选治疗方案，值得临床推广。

[关键词] 子宫内膜癌；宫腔镜电切术；左炔诺孕酮；生育功能

[中图分类号] R737.33 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）12（b）-0048-03

子宫内膜癌又称为子宫体癌，是起源于子宫内膜腺体的恶性肿瘤，为妇科常见的恶性肿瘤，发病率仅次于子宫颈癌[1]。子宫内膜癌的发病因素尚在研究中，极早期患者可无特异性症状，仅在普查或其他原因进行妇科检查时偶然发现。子宫内膜癌如未能早期发现，进行及时有效诊治，可能出现子宫出血、腹部疼痛、阴道排液甚至不孕等情况，严重影响患者的生命健康及质量。有研究认为，早期子宫内膜癌患者进行宫腔镜电切术疗法，术后应用左炔诺孕酮，可保留患者的生育功能，且预后较佳，临床效果确切[2]。探讨早期子宫内膜癌患者的最佳治疗方案具有重要的临床意义，故本院对早期子宫内膜癌患者进行宫腔镜电切术与左炔诺孕酮联合疗法，效果满意。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取本院2012年1月～2013年1月收治的早期子宫内膜癌患者60例，年龄22～27岁，平均（23.1±1.5）岁。入选标准：符合中华医学会妇产科学会及肿瘤科学会制订的子宫内膜癌的诊断标准[3]；孕激素受体（PR）阳性；血清CA125<35 U/ml；磁共振成像（MRI）检查无宫颈受累及肌层浸润；生育愿望强烈可密切随访；高分化；宫内节育器放置术的适应证；患者均签署知情同意书。排除严重全身性疾病、生殖道炎症、子宫畸形或脱垂、月经不规律者。按治疗方式的不同分为观察组和对照组，每组30例，两组患者的年龄、疾病严重程度等基线特征差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

观察组进行宫腔镜电切术联合左炔诺孕酮疗法，手术采用静脉麻醉，用10～12号扩宫棒扩宫，1.5%甘氨酸溶液以70 mm Hg的压力充盈子宫后导入10 mm电切镜，以5 mm的电切割环，输出功率为100 W，切割子宫内膜病灶及病灶下2～3 mm深度的子宫浅肌层。患者术后7 d后宫腔内放置52 mg左炔诺孕酮宫内节育器。对照组进行子宫内膜癌开腹手术疗法，全麻后进行下腹正中或左旁正中纵切口逐层进腹，进腹后探查盆腹腔，留取腹水或200 ml腹腔冲洗液，高位切断双侧骨盆漏斗韧带；近盆壁处切断双侧圆韧带，打开膀胱反折腹膜并下推膀胱；切断双侧子宫动静脉、双侧子宫主韧带和骶韧带；沿阴道穹隆环切子宫，缝合阴道残端；依次切除髂总、髂外、腹股沟深、髂内、闭孔淋巴结，关闭后腹膜，关腹。两组术后3个月后开始进行宫腔镜下活检、血清CA125检查、妇科检查，记录经量及经期，每3个月进行1次检查，术后半年开始进行CT检查，每6个月进行1次，维持1年；1年后患者完全缓解后可鼓励受孕。

1.3 统计学处理

采用SPSS 17.0统计学软件分析数据，计量资料用x±s表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床各项指标的比较

观察组术中出血量少于对照组，手术耗时、缓解时间短于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）（表1）；两组目前均无瘤存活；观察组、对照组的复发率分别为3.3%（1例）、30.0%（9例），差异有统计学意义（χ2=7.68，P<0.01）。

表1 两组临床各项指标的比较（x±s）

2.2 两组妊娠情况的比较

观察组成功受孕率及足月生产率高于对照组，流产率及早产率低于对照组，差异有统计学意义（P<0.01）（表2）；观察组、对照组的怀孕时间分别为治疗后（2.3±0.5）、（4.2±1.7）个月，差异有统计学意义（t=5.87，P<0.01）。

表2 两组妊娠情况的比较[n（%）]

3 讨论

子宫内膜癌患者多见于未婚、少产、肥胖、合并高血压、糖尿病女性，极早期患者可无显著症状，仅在普查或其他原因进行妇科检查时偶然发现[4-5]。早期盆腔生殖器官多无显著变化，子宫正常者占40%左右，合并肌瘤或病变至晚期者，可出现子宫增大。现代研究表明，肥胖是子宫内膜癌的诱发因素之一，脂肪过多可增加雌激素的储存，增加血浆中雄烯二酮转化为雌酮，雌酮活性强，且具有游离性，是子宫内膜癌的致癌因子[6-7]；同时，合并糖尿病、高血压、多囊卵巢综合征患者患子宫内膜癌的高危风险是正常人的2.8倍[8]。子宫内膜癌镜下检查可分为透明细胞癌、鳞腺癌、腺角化癌、腺癌，治疗原则应根据临床分期、癌细胞的分化程度、患者周身情况等因素综合考虑决定。因为内膜癌绝大多数为腺癌，对放射治疗不敏感，故治疗以手术为主，其他尚有放疗、化疗及其他药物等综合治疗。目前，对于早期子宫内膜癌患者保留生育功能的治疗方案已成为国内外医务工作者的重要研究课题[9-10]。

本研究对早期子宫内膜癌患者进行宫腔镜电切术与左炔诺孕酮联合疗法，保留患者的生育功能，宫腔镜电切术应用宫腔镜可直接观察宫颈管及宫腔情况，发现病灶准确取活检，提供病变范围，宫颈管是否累及等情况，且其术中出血量少，手术耗时短，高度微创，目前已成为子宫内膜病变诊疗的“金标准”。宫腔镜检测可准确了解病灶的部位、大小及范围，提高活检的阳性率，配合多点活检，漏诊率较低，对于病灶部位可直接切除，与诊刮术比较，降低了子宫内膜的损伤，更有助于保护患者的生育功能。术中可观察进镜深度、病灶与肌壁的关系、切割方向，术中同时电凝止血。术后应用左炔诺孕酮，对子宫内膜产生直接作用，促使子宫内膜癌出现分泌期改变，促进凋亡，对癌细胞的生长产生抑制作用。

宫腔镜电切术与左炔诺孕酮联合用于早期子宫内膜癌患者，临床应严格掌握其适应证：MRI及宫腔镜检测无宫颈累及及肌层浸润；孕激素受体阳性；早期高分化腺癌；年龄<40岁，生育要求强烈[11]。本研究结果显示，观察组复发率低于对照组；观察组成功受孕27例，其中流产4例，早产2例，余21例足月生产；对照组成功受孕18例，其中流产8例，早产4例，余6例足月生产；观察组、对照组的怀孕时间分别为治疗后（2.3±0.5）、（4.2±1.7）个月，与周蓉等[12]的研究结果基本一致，说明宫腔镜电切术与左炔诺孕酮联合疗法可提高治疗后的受孕成功率，保留患者的生育功能，而肿瘤的复发可能与非子宫内膜样腺癌、淋巴血管间隙受累、肌层浸润深度、细胞分化，浸润子宫体下部、肿瘤大小、年龄、肥胖等因素密切相关[13-14]，本组病例中复发1例，具有肥胖特征，BMI>25 kg/m2。

综上所述，早期子宫内膜癌患者进行宫腔镜电切术联合左炔诺孕酮疗法，需严格掌握其适应证，患者可保留生育功能，且预后较佳，是早期子宫内膜癌的首选治疗方案，值得临床推广。

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（收稿日期：2014-08-27 本文编辑：郭静娟）