重型颅脑损伤术后并发脑积水的影响因素分析

徐云峰++++++于德强++++++张成功++++++张宾

[摘要] 目的 分析重型颅脑损伤患者术后并发脑积水的危险因素。 方法 选择重型颅脑损伤患者319例为研究对象。根据是否发生脑积水分为脑积水组（49例）和无脑积水组（270例），分析患者术后发生脑积水的相关因素。 结果 脑积水组与无脑积水组患者的硬膜下及脑内血肿、开放性损伤、是否合并蛛网膜下腔出血、行去骨瓣减压术、硬膜敞开、腰穿脑脊液置换术比较，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01）。多因素Logistic回归分析显示，开放性损伤、蛛网膜下腔出血、去骨瓣减压术、硬膜敞开是重型颅脑损伤术后发生脑积水的危险因素（P<0.01），而腰穿脑脊液置换术是保护因素（P<0.01）。 结论 开放性损伤、蛛网膜下腔出血、去骨瓣减压术、硬膜敞开是重型颅脑损伤患者术后发生脑积水的危险因素，腰穿脑脊液置换术是保护因素。

[关键词] 重型颅脑损伤；脑积水；相关因素

[中图分类号] R742.7 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）12（b）-0051-03

去骨瓣减压术是临床上治疗重型颅脑损伤的有效方法之一，但是去骨瓣后，因颅腔失去了相应的保护作用，在大气压的作用下，脑室可发生变形、移位，导致血流动力学发生变化，进而影响脑脊液的循环、吸收等，容易诱发脑积水[1-2]。因此脑积水是重型颅脑损害外科手术后常见的并发症，而严重的脑积水可加重患者的病情，影响预后。本研究回顾性分析319例重型颅脑损伤患者的临床资料，分析影响术后脑积水发生的危险因素，以期为临床预防和治疗提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2008年1月～2013年6月在本院治疗的重型颅脑损伤患者319例为研究对象。所有患者临床资料完整，术后随访6个月，随访资料完整。入选标准：①重型颅脑损伤；②格拉斯哥昏迷评分（Glasgow coma score，GCS）≤8分；③行开颅手术治疗。排除年龄<16岁、入院3 d内死亡、慢性颅内血肿、放弃治疗者、伤前已有脑积水、严重复合伤。其中男199例，女120例，平均年龄（46.1±5.8）岁，入院GCS为（7.1±2.2）分。

1.2 方法

搜集患者的临床资料和随访资料，术后随访6个月，根据是否发生脑积水分为脑积水组和无脑积水组，其中脑积水组49例，无脑积水组270例。统计两组患者的一般资料、颅内血肿位置、是否为开放性颅脑损伤、去骨瓣减压情况、硬脑膜敞开情况、腰椎穿刺脑脊液置换情况等，分析影响重型颅脑损伤患者术后脑积水形成的危险因素。

1.3 统计学处理

采用SPSS 16.0统计学软件进行数据分析，单因素分析采用χ2检验，多因素分析采用Logistic回归分析，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素分析

脑积水组与无脑积水组患者的硬膜下及脑内血肿、开放性损伤、是否合并蛛网膜下腔出血、行去骨瓣减压术、硬膜敞开、腰穿脑脊液置换术比较，差异有统计学意义（P<0.05或P<0.01）（表1）。

表1 单因素分析

2.2 多因素Logistic回归分析

开放性损伤、蛛网膜下腔出血、去骨瓣减压术、硬膜敞开是重型颅脑损伤术后发生脑积水的危险因素（P<0.01），而腰穿脑脊液置换术是保护因素（P<0.01）（表2）。

表2 多因素Logistic回归分析

3 讨论

颅脑损伤指暴力直接或者间接作用于头部而导致的颅脑组织损伤，患者主要表现为意识障碍、头痛、恶心、呕吐、癫痫发作、肢体瘫痪、感觉障碍、失语及偏盲等，颅底骨折的患者可出现脑脊液耳漏、鼻漏，脑干损伤的患者可出现意识障碍、呼吸循环障碍、去大脑强直，严重者可发生脑疝而危及生命。重型颅脑损伤以紧急抢救、纠正休克、清创、抗感染及手术为主要治疗原则[3]。开颅手术是临床上治疗重型颅脑损伤的有效方法，但是术后患者容易发生脑积水形成，可导致患者病情加重，影响患者的预后。本次纳入的研究对象共319例，其中49例患者有脑脊液形成，占15.4%。

去骨瓣减压术是治疗重型颅脑损伤的有效方法，但是脑积水是去骨瓣减压术的常见术后并发症。去骨瓣减压术后，早期因脑膨出可以部分缓解脑组织压力，但是随着病情的发展，会出现脑积水形成，并且有逐渐加重的现象。去骨瓣减压术后脑组织发生膨出，导致脑组织内压力变化，血流动力学受到影响，脑脊液分泌和吸收平衡被打破，导致脑脊液分泌过多而吸收障碍，另外脑组织膨出导致脑脊液循环通路不畅，影响脑脊液的正常循环，导致脑积水形成[4-6]。单因素分析和多因素分析均显示蛛网膜下腔出血是脑积水形成的危险因素之一。蛛网膜下腔出血可导致中脑导水管、中央孔、基底池堵塞，脑组织受压导致脑室变形，血型脑积液中红细胞堵塞蛛网膜绒毛，从而导致脑积水的形成[7-8]。本研究中多因素回归分析显示，开放性颅脑损伤是重型颅脑损伤术后脑积水形成的独立危险因素。开放性颅脑损伤导致脑脊液循环发生障碍，脑脊液循环时间延长，导致脑脊液滞留，形成脑积水，另外，开放性颅脑损伤破坏了血-脑脊液屏障，出现脑脊液漏、颅内感染等，也会导致脑积水的形成[9-10]。单因素分析结果显示，血肿位于硬膜下及脑组织内时发生术后脑积水形成的比率更高，这是因为，硬膜下及脑组织内的血肿需要打开硬膜，清除血肿，而硬脑膜的完整对维持颅内压力梯度、减少蛛网膜下腔出血等具有重要的意义[11-12]。去骨瓣减压术后，因脑组织膨出，大多患者无法进行硬脑膜减张缝合，而硬膜敞开，增加了患者脑积水形成的概率。在本次研究中腰穿脑脊液置换是重型颅脑损伤患者术后脑积水形成的保护因素。脑脊液置换术置换出了含有血细胞的脑脊液，减少了其堵塞蛛网膜绒毛，降低脑积水的发生风险。

综上所述，开放性损伤、蛛网膜下腔出血、去骨瓣减压术、硬膜敞开是重型颅脑损伤患者术后发生脑积水的危险因素，而腰穿脑脊液置换术是保护因素。

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（收稿日期：2014-07-22 本文编辑：郭静娟）