组合定位法在经皮肾镜取石治疗中的应用

组合定位法在经皮肾镜取石治疗中的应用

郑 铎 田 彦 王志强

目的探讨组合定位法在经皮肾镜取石治疗中的应用价值。方法研究组52例肾结石患者以组合定位法行经皮肾镜钬激光碎石取石术（PCNL），对照组43例患者行常规PCNL，比较两组治疗效果。结果研究组建立穿刺通道时间、血红蛋白下降值、输血率、介入栓塞率、1次穿刺建立通道成功率均优于对照组，P＜0．05。结论采用组合定位法行PCNL治疗肾结石定位准确、安全简便。

组合定位法；经皮肾镜取石；肾结石

经皮肾镜取石术（PCNL）是腔内泌尿外科的重要组成部分，目前已取代传统开放手术，但如何合理建立经皮肾穿刺操作通道及避免并发症一直是临床泌尿外科医生面临的重要问题。我们在临床实践工作中总结出了一套组合定位法，应用效果满意，报告如下。

1 对象与方法

1.1 临床资料

选取2010年1月～2015年3月行PCNL手术的95例患者，以手术方式不同分为两组，研究组52例，男28例，女24例，年龄17～72岁，平均（43.8±13.2）岁。肾盂肾盏多发肾结石43例，鹿角型结石9例。对照组43例，男25例，女18例，年龄20～71岁，平均（44.8±14.1）岁。肾盂肾盏多发肾结石37例，铸型结石6例。两组基本资料无显著差异（P＞0.05），可对比。

1.2 方法

对照组行常规PCNL术，研究组采用组合定位法建立经皮肾通道。根据术前患者IVP及KUB，在全尿路CT平扫上标记出3个典型层面。后组中盏层面为穿刺层面。穿刺线沿后组中盏向体表做投影，其体表投影点即为穿刺点。术中仅需将穿刺探头置于穿刺点，小幅调整穿刺探头的角度，寻找目标盏实施穿刺。如CT上观察穿刺线经过肝、脾、肺、结肠等重要脏器，则放弃该穿刺方案，重新选择穿刺方案。全麻或硬膜外腔阻滞麻醉。首先患者取截石位，膀胱镜或输尿管镜下经尿道插入F5输尿管导管至患者侧肾盂，膀胱留置导尿管，并与输尿管导管固定，连接加压冲水系统，建立人工肾积水。然后改为俯卧位，肾区腹部下垫高，使腰背部成拱形，增宽肋间隙，便于穿刺进针。两组按照相应的定位方法进行定位及穿刺，建立通道。待穿刺入集合系统抽出针芯后，见尿液流出，表示穿刺成功。导入安全导丝，在穿刺针处切开 5～10 mm，沿导丝从F8用筋膜扩张器开始，F2递增扩张，直至F16带鞘扩入，同时需要留鞘建立通道。以F 8/9.8输尿管硬镜或肾镜经通道进入肾集合系统，钬激光击碎大的结石，利用灌注泵水压冲洗出结石或取石钳取出较大碎石，术后常规留置F5输尿管支架管，4～6周后拔除，穿刺处留置F14肾造瘘管，术后3～5天拔除。

1.3 观察指标

对比两组手术时间、输血率、出血量、介入栓塞率、肾周出血发生率、1次穿刺成功率及结石清除率等相关数据。

1.4 统计学方法

2 结果

研究组手术时间（80.2±12.2）min，Hb下降值（15.8±8.0），输血2例（3.8%），介入栓塞率1例（1.9%），肾周出血4例（7.6%），1次穿刺成功52例（100.0%），结石清除38例（73.1%）；对照组手术时间（106.3±33.5）min，Hb下降值（33.7±15.5），输血6例（13.9%），介入栓塞率3例（6.9%），肾周出血4例（9.3%），1次穿刺成功35例（81.4%），结石清除32例（74.4%）；两组除结石清除率外其他各指标差异具有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

目前PCNL是治疗肾结石及输尿管上段结石的重要方法［1-2］，其手术的难点在于如何定位穿刺点、确定穿刺路径及穿刺深度，快速安全建立穿刺通道。穿刺通道的建立是经皮肾镜手术的关键［3］。我们将患者的术前全尿路CT平扫、腹部平片、IVP及双肾超声有机的结合在一起进行定位，即“组合定位法”，根据全尿路CT平扫及腹部平片确定12肋间或11肋间层面，并在CT片上寻找到肾盂输尿管交界层面（UPJ）、后组中盏层面；再根据腹部平片及参照患者俯卧位背部12肋或11肋体表标志，最终可确定穿刺点，然后在术中将带有穿刺架的超声探头置于这一点，尽可能保持穿刺针与人体纵轴垂直，小幅度摆动、微调探头，便可轻松寻找到我们所定位的目标盏，然后实施穿刺。组合定位法可使术者降低术中超声的操作要求，有效的增加了穿刺的准确性及可操作性。在实践操作中需注意以下几点：（1）术前患者所行的尿路CT检查均是在深吸气时操作完成，所以术中需要通过吸气及呼气的调整来找到穿刺路径，术中可与麻醉师配合呼吸深度来完成穿刺；（2）CT均是仰卧位操作，而我们手术采取俯卧位，两种体位会有一些差别，但通过我们的实践证明，这种因体位导致解剖关系的变化可以忽略不记，不影响手术操作；（3）超声探头放置的位置，如果在11肋间，那么探头要与11肋间平行，可以减少肋骨对超声界面的影响，如果在12肋下，那么超声探头要与人体纵轴呈70°角，比较符合肾脏的角度，可获得比较完整的肾脏上、中、下盏的界面。

本研究证实，组合定位法可增加经皮肾镜手术穿刺定位的精确性，提高1次穿刺成功率。

［1］陈新建，谢宏，张杰祥． 经皮肾镜取石术与开放手术治疗肾结石的对比分析［J］． 中国卫生标准管理，2015，6（19）：64-66．

［2］王庆祚，王科，赵俊杰，等． B超引导下经皮肾镜取石术治疗上尿路结石1289例临床总结［J］． 中华泌尿外科杂志，2010，31（10）：683-686．

［3］谢晓，唐汇龙，葛卫军，等． 电子输尿管软镜在经皮肾镜取石术治疗复杂性肾结石中的应用［J］． 现代医药卫生，2015，31（B6）：33-34．

Application of Combined Localization Method in Percutaneous Nephrolithotomy

ZHENG Duo TIAN Yan WANG Zhiqiang Central Hospital of Songyuan City ，Songyuan 138000，China

ObjectiveTo investigate the application value of combined positioning method in percutaneous nephrolithotomy．Methods52 patients with renal calculi were treated by combined positioning method with percutaneous holmium laser lithotripsy（PCNL），43 cases in the control group were treated with conventional PCNL，and the treatment effect was compared between the two groups．ResultsIn the study group，the time of establishment of puncture，hemoglobin，blood transfusion rate，interventional embolization rate，and the establishment of channel success rate were better than those in control group，P＜0．05．ConclusionThe combined localization method and PCNL in treatment of renal calculi were accurate，safe and simple．

Combined positioning method，Percutaneous nephrolithotomy，Renal calculi

R692．4

B

1674-9316（2015）27-0030-02

10．3969/j．issn．1674-9316．2015．27．022

138000 吉林省松原市中心医院泌尿外科