妊娠期与产褥期下肢深静脉血栓形成32例诊疗分析

妊娠期与产褥期下肢深静脉血栓形成32例诊疗分析

秦靖宜 郭学利

目的探讨妊娠期、产褥期深静脉血栓形成的相关原因、诊断方法、治疗效果及预防措施。方法对我院2012年～2015年收治的32妊娠期、产褥期DVT患者的临床资料进行回顾性分析。结果32例妊娠期、产褥期DVT治疗后痊愈，除2例终止妊娠外无死胎、流产，无窒息儿、畸形儿娩出，无死亡患者。结论妊娠期、产褥期是DVT的高发期，使用抗凝、溶栓等治疗多可痊愈；对临床疑似病例， 应尽早诊治。

妊娠期；产褥期；深静脉血栓；治疗

下肢深静脉血栓（ deep venous thrombosis，DVT ） 已成为危害妊娠期、产褥期妇女健康及生命安全的重要因素，其引起的致死性肺栓塞也成为孕产妇死亡的最主要原因之一。本文总结分析我院3年内收治的妊娠期、产褥期下肢深静脉血栓患者32例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

根据DVT诊疗指南［1］。排除孕前由于下肢外伤、感染等因素诱发DVT的妊娠期或产褥期妇女为入组条件，选择我院2012年～2015年共32例妊娠期、产褥期下肢深静脉血栓形成妇女。妊娠期14例，妊娠28周后为10例，产褥期8例。年龄19～41岁，其中＞35岁7例；孕周37～43周，体重52～97 kg，体质指数21～32 kg/m2；初产妇20例，经产妇9例，妊娠3次以上3例；不规律检查及未产检20例（62.5%）。单下肢25例，其中21例为左下肢，另4例为双下肢。均行多普勒超声检查，提示髂外静脉血栓14例，股静脉19例，腘静脉血栓10例，肌间静脉血栓4例，胫前胫后静脉血栓5例，大隐静脉血栓3例。病程中出现肺栓塞症状者9例，伴随羊水过多2例，妊娠期糖尿病2例，围生期心脏病2例，下肢静脉曲张3例，妊高症4例，肥胖9例，前置胎盘1例，存在血栓既往史2例。

1.2 诊断

80%以上孕产妇DVT是以患肢胀痛为首发表现［2］，如出现下肢疼痛、增粗（周径较健侧增粗＞1cm），Homans征（足背屈时激发腓肠肌疼痛），股三角区压痛，活动困难伴局部针刺感等，需高度怀疑DVT，应行相关检查。包括PT、APTT、Fbg、PLT、D-二聚体、静脉造影、核磁静脉显像、彩色多普勒超声和静脉加压超声等，其中彩超因具备无创、及时、快速等特点而成为首选。本组32例DVT患者就诊或复查时均使用彩超和静脉加压超声，有19例行深静脉造影提示静脉充盈缺损。期间密切观察症状变化，治疗1周后复查血常规、凝血功能、D-二聚体、彩超等，根据患者临床症状、体征、肢体周径变化以及影像学检查来判定恢复。诊疗中9例出现发热、胸痛、咯血及劳力性呼吸困难，其中4例以胸闷、呼吸困难为主，考虑肺栓塞，行D-二聚体、EST及胸部CT、MRI检查。

1.3 治疗

32例DVT患者早期卧床、抬高患肢20～30 cm的基础上给予抗凝、溶栓、降纤、改善循环、消肿等综合治疗。抗凝为基础治疗，32例均使用低分子肝素，4000～6000 IU，q12h，皮下注射，7～14 d为1疗程。其中产后患者于停用LMWH第3 d前起口服华法林，监测凝血功能，待INR＞2后停用LMWH，继续口服6～12个月。本组中5例考虑为纤维蛋白原升高的高凝状态所致DVT，给予纤溶酶100～300 IU，qd，静脉滴注，7～10 d为1疗程。本组10例（妊娠期4例，产褥期6例）使用尿激酶溶栓治疗，尿激酶20～50万 IU，负荷量为4400 IU/kg，0.5 h内滴完，初始q12h， 后改为qd， 7～14 d为1疗程，继以2 200 IU/（kg•h），滴注12 h，仅2例因出血停用。28例辅助使用血栓通、血塞通或低分子右旋糖苷改善循环。治疗后期建议患者打弹力绷带或穿弹力袜下床活动，出院时建议穿弹力袜＞1年以防发生DVT后遗症。

2 结果

本组32例DVT孕产妇于疗程中除2例妊娠期早期DVT患者终止妊娠外，无死胎，无窒息儿、畸形儿娩出。复查彩超、静脉造影无新血栓形成，本组30例治疗7～14 d后，患肢肿胀、疼痛症状消失，肢体周径差＜1 cm，超声显示广泛侧支循环出现；2例产褥期DVT患者因皮下出血或阴道出血较多而停止溶栓。9例合并肺栓塞者咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难等症状消失，D-二聚体明显下降。随访1～3年有4例出现静脉曲张、色素沉着等血栓后遗症。

3 讨论

3.1 基本情况

孕产期由于特殊的生理学及血流动力学改变，DVT发生率是普通人的2～4倍， 国外的Meta分析提示，围产期深静脉血栓发病率0.1%～0.2%［3］，妊娠期DVT病例较围产期相对多见，但围产期每日发病风险是妊娠期的15.2倍，其中剖宫产术后其发病率较高［4］。本组病例中妊娠期14，产褥期18例，其中妊娠28周后为10例，剖宫产13例。

3.2 病因

妊娠期、产褥期下肢深静脉血栓形成与其特殊的生理变化和血流动力学改变密切相关，凝血、纤溶系统在孕、产期的生理性改变可有效的改善由于胎盘的剥离而带来的出血，起到预防性止血的作用，但这种改变也打破了凝血与抗凝，血栓形成与抗血栓形成之间的平衡，给深静脉血栓的发生埋下了隐患。妊娠期凝血功能亢进，抗凝及纤溶功能下降而胎盘产生的纤溶酶原激活剂抑制物使孕晚期纤溶系统进一步被抑制［5］，从而使得孕期出现高凝状态， 这种高凝状态可延缓至产后6周［6］

3.3 预防与治疗

3.3.1 预防 降低孕产期的DVT发生率关键在于预防，应注意以下方面：（1）增强对妊娠期、产褥期DVT宣教，了解有无血栓既往史及家族遗传史。加强孕期管理，做到早期发现并处理如肥胖、贫血、高龄妊娠、呕吐、糖尿病、妊高症、心脏病、前置胎盘、胎膜早破等状况，依孕妇体重指数合理调控孕期体重，及时纠正贫血、呕吐，治疗妊娠期高血压、糖尿病，增强活动，减少因卧床时间过长所致的血流瘀滞。（2）对高风险孕产妇需密切监测凝血功能、血常规，预防并及时纠正高凝状态。（3）避免延长产程，严格遵循剖宫产指征，降低剖宫产率，对必须行剖宫产的孕妇，缩短手术时间，以减少对盆腔组织及血管的损伤，保持术后子宫的前屈位。（4）少用或尽量不使用止血药，对于高危产妇，可在术后预防性加用血栓通或低分子右旋糖酐静滴。（5）产后及术后鼓励产妇早期活动，避免久坐，卧床者应多翻身，做下肢和踝关节运动或按摩下肢。

3.3.2 治疗 现阶段对于妊娠期、产褥期DVT患者的治疗方案必须结合患者孕期、既往孕产史、麻醉方式、是否哺乳、是否存在相关禁忌证、栓塞的严重程度及是否并发肺栓塞等多种因素综合评估。

对于已确诊的急性DVT及高度疑似病例，若排除禁忌症，需迅速抗凝治疗，给予肝素、低分子肝素、华法林等，其中LMWH由于具备半衰期长、无需常规监测APTT、皮下注射的生物利用度＞90%的优点，故临床多用，分娩后12 h内如出血为非持续性，可继续低分子肝素抗凝，如为中枢神经系统麻醉，则LMWH重新给药时间不应＞术后24 h［7］。华法林和其他维生素K抑制剂因有致畸和流产的风险，妊娠前6个月禁用，但由于两者均不进入乳汁，故并不影响产后哺乳。

产褥期合并DVT除行基础的抗凝外，溶栓仍是不可或缺的一种治疗措施。目前我们对妊娠DVT患者行溶栓治疗的经验有限，但由于早期溶栓可加速血栓溶解，缓解急性期症状，降低血栓形成后综合征（PTS）发生率，减轻静脉瓣膜功能损伤，尤其是对血流动力学严重受损和肺栓塞者尤为重要［8-9］。本组妊娠期使用尿激酶5例，产褥期18例中使用12例，除因出血停用2例外，其它未见明显出血倾向，无PTS发生，无死亡病例。

最后，关于手术取栓，目前尚无充足的循证医学证据证明手术取栓优于单纯的抗凝治疗，因此手术取栓仍仅适用于具有股青肿等严重症状的急性期髂股静脉血栓［10］。综上，妊娠期、产褥期DVT要做到早期发现及诊断，依据患者的具体情况选择治疗方案。

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32 Cases With Deep Venous Thrombosis in Pregnancy and Puerperium

QIN Jingyi GUO Xueli The Frist Affiliated Hospital of Zhengzhou University，Zhengzhou 450052，China

ObjectiveTo explore the factors，diagnosis，treatment and prevention of deep venous thrombosis during pregnancy and puerperium．MethodsThedata of 32 patients with deep venous thrombosis during pregnancy and puerperium were reviewed and analyzed．ResultsExcept 2 cases terminating pregnancy，32 patients recovered after treatment，without stillbirth，abortion，suffocation son，oaf childbirth and died．ConclusionDeep venous thrombosis happens easily on pregnancy and puerperium． These women should be diagnosed and treated early if they have high risk．

Pregnancy，Puerperium，Deep venous thrombosis，Therapy

R714．252

B

1674-9316（2015）27-0074-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2015．27．055

450052 郑州大学第一附属医院血管外科 通讯作者：郭学利，E-mail：guoxueli2000@tom．com