47例呼吸机相关性肺炎患者临床分析

47例呼吸机相关性肺炎患者临床分析

吕 兵

目的研究呼吸机相关性肺炎（VAP）的临床及病原学特点，总结防治VAP的有效途径。方法回顾性分析47例呼吸机相关性肺炎（VAP）患者的临床资料，观察其中的病原体分布及其药敏情况。结果细菌培养阳性菌主要为绿脓杆菌26例，占55．3%，肺炎克雷伯杆菌9例，占19．2%，大肠杆菌8例，占17．1%，金黄色葡萄球菌阳性4例，占8．5%，药敏试验敏感抗菌素主要为亚胺培南、丁胺卡那霉素、哌拉西林舒巴坦钠及三代菌素。结论革兰阴性菌是VAP的主要致病菌，正确有效地使用抗菌素是治疗VAP的关键。

呼吸机相关性肺炎；治疗；病原体

呼吸机相关性肺炎（Ventilator-associated Pneumonia ，VAP）是指与呼吸机使用相关的院内获得性肺炎，是机械通气过程中常见的并发症之一，导致患者机械通气时间延长，造成患者呼吸机依赖，甚至死亡［1］。据统计，呼吸机相关性肺炎病死率约为25%～54%，已成为临床医疗实践中不容忽视的问题［2］。我院ICU自2012年1月～2014年12月出现VAP病例47例，报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组病例47例，其中男26例，女21例，年龄32～91岁，平均年龄为（42.3±2.7）岁。其中慢性阻塞性肺病12例，重症哮喘5例，重症肺炎7例，心肺复苏后11例，重症感染3例，重大手术后5例，中毒4例。所有病例均经鼻、经口气管插管或气管切开后进行机械通气，机械通气时间为3～59 d。

1.2 诊断方法

参照中华医学会呼吸病学分会医院获得性肺炎诊断治疗指南：机械通气48 h后发生的肺炎；使用呼吸机过程中持续发热；化验检查血白细胞水平升高，中性粒细胞比例升高；床旁X光片示肺部斑片状影；痰多，粘稠脓性，痰细菌培养阳性确定诊断。如果是手术后使用呼吸机要排除术后早期发热反应。本组中疑为VAP者，全部行痰细菌培养加药敏试验，每日用纤支镜从下呼吸道取分泌物进行细菌培养及药敏检查，连续3 d以上。痰细菌培养方法采用平板接种法，药敏试验采用K-B指片扩散法。

2 结果

细菌培养阳性菌主要为绿脓杆菌26例，占55.3%，肺炎克雷伯杆菌9例，占19.2%，大肠杆菌8例，占17.1%，金黄色葡萄球菌阳性4例，占8.5%，药敏试验敏感抗菌素主要为亚胺培南、丁胺卡那霉素、哌拉西林舒巴坦钠及三代菌素。全组死亡5例，均为出现多脏器功能不全，其余均治愈。其中，4例在治疗过程中出现肾功能不全，经停用相应抗菌素改用对肾功能损害较小药物后治愈。7例在治疗过程中出现肝功能损害，经调整抗生素及保肝治疗后治愈。其余病例在感染控制后顺利拨除气管插管。

3 讨论

机械通气是临床上抢救急慢性呼吸衰竭的最有效方法，在重症监护中得到广泛的运用，而呼吸机相关性肺炎是机械通气过程中最严重的并发症，是重症监护病房内主要致死原因之一。

3.1 呼吸机相关性肺炎的致病因素。

研究表明，人工气道的建立使气道直接对外界开放，鼻腔和口腔的生理防御功能自动消失，插管及吸痰时负压对气管黏膜造成损伤，呼吸道自然防御机制受损，失去了对病菌的非特异性免疫保护作用［3］。VAP的发生和机械通气时间密切相关，机械通气数小时后呼吸机管道系统就会被污染，机械通气过程中，发生VAP的机会平均每天增加1%～3%。非严格无菌操作及治疗性器械的污染也是引起VAP的重要因素，例如呼吸机管道及湿化装置等污染、吸痰时操作不规范等，成为呼吸通道污染的直接来源；抑酸药物的使用使胃液pH值增高，失去抑菌作用，使消化道细菌上移至呼吸道，是内源性感染的重要途径［4］。另外，由于患者使用呼吸机时不能进食，全身抵抗力下降，也是VAP发生的重要诱因。

3.2 呼吸机相关性肺炎的抗生素应用

原则上，所有使用呼吸机的患者都应静脉使用抗菌素预防感染，一旦发生VAP，立即行痰培养及药敏检查，根据药敏试验选择抗生素，以提高治愈率，降低死亡率［5］。当检查结果未得出时，选择具有良好肺穿透性的广谱抗生素，一旦获得细菌培养和药敏结果，及时换用针对性的敏感抗生素。本研究结果表明，培养菌以绿脓杆菌、大肠杆菌及肺炎克雷鲍杆菌等革兰阴性杆菌为主，共占91.5%，而阳性球菌以金黄色葡萄球菌为主，占8.5%。药敏试验敏感抗菌素的次序依次为亚胺培南、丁胺卡那霉素、哌拉西林舒巴坦钠及三代菌素。在药敏结果未得出时，经验性使用头孢他啶、哌拉西林加舒巴坦钠及丁胺卡那霉素，获得药敏结果后及时改为敏感抗生素，全组47例治愈42例，治愈率为89.4%，获得满意疗效。

在抗菌素使用过程中要密切检测患者的肝肾功能状况，如果用药过程中出现肝肾功能损害要及时更换药物。本组中4例在治疗过程中出现肾功能不全，7例在治疗过程中出现肝功能损害，经及时调整抗生素及保肝治疗后治愈。同时，由于这类患者自身的疾病，不能进食，合并VAP后的发热反应及细菌毒素均会对患者的全身状况造成影响，包括重要脏器功能不全，高血糖及水、电解质、酸碱失衡等，本组死亡5例，均为出现多脏器功能不全。因此，在VAP治疗过程中应进行全身状况的监测及支持，防止VAP加重，降低死亡率。

综上所述，机械通气时需采取有效的预防措施如尽可能缩短机械通气时间，重视无菌操作及呼吸道管理，维护好呼吸机管道、吸气阀膜、湿化瓶等，对治疗器械严格消毒，并加强口腔卫生护理，常规静脉使用抗生素等，减少VAP发生机会［6］。出现VAP时，及时行细菌培养及药敏试验，合理选择抗生素，注意维持内环境稳定，加强全身支持，增强抗病能力，提高VAP治愈率。

［1］黄永鹏，徐小彭，陆少锋，等． 呼吸机相关性肺炎41例临床分析［J］．海南医学，2010，21（14）：86-87．

［2］Ramirez P，Ferrer M，Torres A． Prevention measures for ventilatorassociated pneumonia：a new focus on the endotrachealtube［J］．Curr Opin Infect Dis，2007，20（2）：190-197．

［3］李雪英，胡苏萍，杨珍． 呼吸机相关肺炎的危险因素及预防［J］．临床肺科杂志，2011，16（11）：1757-1758．

［4］杨爱丛，张丽娟，康梅，等． 呼吸机相关性肺炎危险因素及预防［J］． 河北医药，2011，33（5）：782-783．

［5］蒲丹，谭成，饶莉． 呼吸机相关肺炎的预防控制策略［J］．西部医学，2011，23（1）：178-180．

［6］彭丽蔡，益民． 呼吸机相关性肺炎的危险因素分析与护理对策［J］．护理实践与研究，2014，11（12）：99-101．

Clinical Analysis of 47 Cases With Ventilator Associated Pneumonia

LV Bing People's Hospital of Pizhou，Pizhou 221300，China

【Abstract】

ObjectiveTo study the clinical and pathogenic characteristics of ventilator associated pneumonia（VAP），and to summarize the effective methods of preventing and controlling VAP．MethodsThe clinical data of 47 patients with ventilator associated pneumonia（VAP）were retrospectively analyzed，and the distribution of pathogens and drug sensitivity were observed．ResultsFor bacterial culture，positive bacteria mainly was Pseudomonas aeruginosa in 26 cases， accounting for 55．3%，9 cases of Klebsiella pneumoniae，accounted for 19．2%，8 cases of Escherichia coli，17．1%，Staphylococcus aureus was positive in 4 cases，accounted for 8．5%． For susceptibility test， sensitive antibiotics mainly wereImipenem， amikacin， piperacillin sulbactam and three generation cephalosporin．ConclusionGram negative bacteria are the main pathogens of VAP，the correct use of antibiotics is the key measure for treatment of VAP．

Ventilator associated pneumonia，Treatment，Pathogen

R563．1

B

1674-9316（2015）27-0134-02

10．3969/j．issn．1674-9316．2015．27．100

221300 江苏省邳州市人民医院重症医学科