经阴道彩超在子宫内膜息肉诊断中的应用价值

付洁

[摘要] 目的 探讨经阴道彩超在子宫内膜息肉诊断中的应用价值。 方法 对2011年11月～2014年9月经病理确诊的84例子宫内膜息肉患者的声像图进行回顾性分析并与经宫腔镜诊断子宫内膜息肉的准确率进行对比。 结果 经阴道彩超与宫腔镜诊断子宫内膜息肉的准确率差异无统计学意义（P>0.05）。 结论 经阴道彩超对子宫内膜息肉诊断的准确率高，是诊断子宫内膜息肉可靠、简单的方法。

[关键词] 经阴道彩超；子宫内膜息肉；宫腔镜

[中图分类号] R711.74 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2014）12（b）-0100-03

子宫内膜息肉是子宫内膜腺体和纤维间质局限性增生隆起而形成的一种带蒂的瘤样病变，它不是真正的肿瘤[1]。该病可发生于任何年龄的妇女，妇女中的总发病率为25%[2]。多发生于子宫底部，也可发生于子宫体和宫颈部。子宫内膜息肉虽为良性病变，但0.8%可发生恶变[3]，所以应早期诊断及早期治疗。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2011年11月～2014年9月本院经病理确诊的子宫内膜息肉患者84例，年龄20～47岁，平均年龄为 36.6岁，临床症状部分为不同程度的月经量多，经期长，部分无明显月经量及经期的异常，是在体检或因其他妇科疾病就诊检查时发现。

1.2 仪器与方法

使用Philips和迈瑞彩色多普勒超声诊断仪，阴道探头频率为5.0～8.0 MHz。所有患者排空膀胱，取仰卧位，暴露会阴，将探头套入已放置适量耦合剂的避孕套内，并尽量排尽空气，避孕套上涂上耦合剂后缓缓插入阴道，直至清晰显示子宫最大纵切面，然后调节探头，探查卵巢，卵巢周围及盆腔回声，观察子宫内膜的厚度、回声、及宫腔息肉的数目，位置，大小，形态、内部血流分布。使用日本Olympus妇科宫腔镜，检查用硬性-4 mm，管鞘4.5 mm，子宫内膜活检用硬性-4 mm，管鞘6.5 mm，子宫内膜活检用5/7Fr剪刀和钳子。操作方法：受检者取膀胱截石位，消毒外阴及阴道，铺无菌巾单，阴道窥器暴露宫颈，再次消毒阴道宫颈，宫颈钳夹持宫颈，探针探明宫腔深度和方向，扩张宫颈至大于宫腔镜体外鞘直径半号。接通液体膨宫泵，调整压力至100 mm Hg左右，排空灌流管内的气体后，边向宫腔内冲入5%葡萄糖液体，边将宫腔镜插入宫腔，冲洗宫内至液体清静，调整液体流量，使宫腔内达到所需压力，宫腔扩展即可看清宫腔和宫颈管。观察宫腔全貌，宫底，宫腔前后壁，输卵管开口，在退出过程中观察宫颈内口和宫颈管。将宫腔镜退出宫颈管。

1.3 统计学处理

所有数据均采用SPSS 10.0统计学软件进行处理，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 经阴道彩超的声像图表现

84例中诊断正确的为78例，其中合并子宫内膜厚42例，7例宫腔积液，黏膜下肌瘤6例，宫内早早孕1例，附件区囊肿12例，多囊卵巢1例、双角子宫1例，子宫腺肌病1例；1例为不规则阴道出血，合并宫颈占位；73例中子宫内膜回声不均匀，内可见大小不等的高回声团，形态规则，呈类圆形或椭圆形，边界清晰，可见蒂与子宫肌层相连，蒂内并可见条状及点状血流信号；误诊4例，其中1例为子宫内膜癌，2例为阴道彩超可见子宫内膜增厚，回声不均匀，内可见片状高回声区，边界欠清晰，内部可见血流信号，病理检查结果为子宫内膜增生过长，1例为子宫黏膜下肌瘤，因肌瘤体积小，回声高而误诊；漏诊2例，经阴道彩超仅仅显示子宫内膜厚并回声不均，未见明显血流信号。

2.2 宫腔镜的诊断结果

宫腔镜诊断子宫内膜息肉73例，并取活组织经病理检查后确诊，误诊1例，为子宫内膜癌，漏诊10例。

2.3 经阴道彩超、宫腔镜对子宫内膜息肉诊断准确率的比较

经阴道彩超诊断子宫内膜息肉的准确率为92.8%（78/84），宫腔镜诊断子宫内膜息肉的准确率为86.9%（73/84），两者诊断子宫内膜息肉的准确率差异无统计学意义（χ2=2.2857，P>0.05）。

3 讨论

子宫内膜息肉是比较常见的瘤样病变，是由局部增生的内膜腺体和纤维间质组成并隆起，有蒂向宫腔突出，蒂长的内膜息肉可突出至宫颈内口。临床表现为子宫不规则出血或月经量增多，有的为宫颈内口肿物，也有的患者无明显临床症状。二维声像图表现：①单发息肉为内膜内低回声团或高回声团，内膜增厚时，内膜不对称，息肉与内膜界限较清晰，当息肉继发出血坏死时，内可见液性暗区；②多发内膜息肉为子宫内膜增厚，回声不均匀，内膜内可见多个高回声斑，与子宫内膜界限不清；③若宫腔有积液时，息肉显示请晰。彩色多普勒于部分息肉内可见点状或棒状血流信号，频谱多普勒可记录到收缩期尖峰，舒张早期切迹的子宫动脉频谱[1]。

3.1 易误诊为子宫内膜息肉的宫腔内回声异常的类型

易误诊为子宫内膜息肉的宫腔内回声异常的为子宫内膜癌、子宫内膜增生过长，子宫黏膜下肌瘤及宫内早孕。①子宫内膜癌为发生在子宫内膜的癌，又称宫体癌，为女性生殖道三大恶性肿瘤之一，80%以上发生于50岁以上绝经后妇女[4]。早期多无明显症状，晚期表现为不规则阴道出血。子宫内膜癌分为局限型和弥漫型。局限型，肿瘤仅仅累及局部子宫内膜，呈息肉状或乳头状向宫腔生长，弥漫型表现为大部分内膜或整个内膜都受侵犯，病变内膜呈不规则的息肉状或菜花状突起。声像图表现为早期病灶小，仅仅显示子宫内膜增厚，回声不均，随着病情发展，子宫内膜增厚，育龄妇女内膜厚约12 mm，绝经妇女内膜厚约5 mm，内膜呈局限型隆起，到晚期可侵犯整个内膜，内膜普遍回声不均，病变侵犯宫颈时可造成阻塞并可见宫腔积液，彩色多普勒超声显示内膜基底部可见条状或点状血流信号，故局限型子宫内膜癌与子宫内膜息肉、弥漫子宫内膜癌与多发子宫内膜息肉鉴别困难[1]；本研究中1例子宫内膜癌呈局限型，经阴道彩超而误诊为子宫内膜息肉，宫腔镜将1例子宫内膜癌误诊为子宫内膜息肉。②子宫内膜增生过长的常见症状为不规则子宫、阴道出血，月经量多，月经周期短，分型为：单纯型（单纯性增生）、囊腺型、腺瘤型（复杂性增生）、不典型增生型，其中不典型增生型在复杂增生的基础上出现上皮细胞的异形性，此型视为癌前病变，1/3患者发展为腺癌[5]。单纯性增生（癌变率为1%～3%），复杂性增生（癌变率为3%～4%），非典性增生（癌变率为23%）[6]，非典型增生声像图为内膜增厚，回声不均，可见高回声与低回声交错分布，与内膜多发息肉鉴别较难。本研究中2例子宫内膜不典型增生经阴道彩超误诊为子宫内膜息肉。宫腔镜将10例经阴道彩超表现子宫内膜单纯增厚的子宫内膜息肉漏诊。③子宫黏膜下肌瘤的常见症状为月经量多，经阴道彩超表现为子宫内膜变形缺损，内膜下可见低回声团突向宫腔，肌瘤与内膜之间可存在裂隙，肌瘤与子宫肌层之间有蒂相连。肌瘤较小且脂肪样变时，可呈现高回声，与内膜息肉回声相似，容易误诊。本研究中将1例<1 cm黏膜下脂肪样变的肌瘤误诊为子宫内膜息肉。④单发的子宫内膜息肉由于局部缺血坏死液化时，于息肉内可见囊性区，与周围息肉高回声共同形成类似早期妊娠囊的回声易误诊为宫内早孕[1]，应仔细询问病史，并结合β-HCG以确立诊断。

3.2 经阴道彩超及宫腔镜的优缺点

经阴道彩超是将探头置于阴道内的一种检查技术，因探头接近盆腔，能更好地显示子宫、卵巢及盆腔组织的细微结构，经阴道彩超可以显示子宫内膜息肉的数目、整体形态、内部的血流情况，图像的分辨率高，在显示范围内可获得更准确的图像诊断信息，大大地提高诊断的准确率。缺点是阴道探头频率高，穿透力有限，扫查范围有限，并且不能观察息肉的表面结构及色泽。②宫腔镜检查是将宫腔镜导入宫内，直视下观察宫颈管、宫颈内口、子宫内膜、输卵管开口，以便准确地对病变组织取材做病理检查[7]。宫腔镜可以观察息肉的数目、大小、表面情况，不能观察息肉的内部结构、血流状况以及其与子宫肌壁的关系，本研究中其中1例子宫内膜癌表现为向宫内突起，宫腔镜检查时误诊为子宫内膜息肉。对于子宫内膜癌，经阴道彩超比宫腔镜敏感[8]。彩超检查对鉴别子宫内膜息肉与内膜癌、内膜息肉恶变有帮助[1]。宫腔镜可直视下检查子宫内膜的病变，对可疑病灶进行活检具有直观准确的特点，诊断灵敏度及特异度分别为92.4%、88.8%[9]，目前被认为是诊断子宫内膜息肉的金标准，但不能单纯依靠宫腔镜确诊，必须行病理学诊断。子宫内膜息肉恶变必须符合以下条件：宫腔镜下看到整个息肉的形态；恶变限于息肉内；周围的子宫内膜无恶变[10]。

总之，经阴道彩超具有安全、无创、可重复的特点，分辨率高，图像的清晰度高，可以显示病变内部的结构及血流分布情况，对子宫内膜息肉的检出率高，诊断准确率高，对于指导临床治疗有重要意义。

[参考文献]

[1] 谢红宁.妇产科超声诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2005：225-233.

[2] Fambrini M，Buccoliero AM，Bargelli G，et al.Clinical utility of liquid-based cytology for the characterization and management of endometrial polyps in postmenopausal age[J].Int J Gyecol Cancer，2008，18（2）：306-311.

[3] Stowall TG，Solmon Sk，Ling FW.Endocnetroal sampling prior to hysterectomy[J].Obstet Gynecol，1989，73（3 Pt 1）：405-409.

[4] 周永昌，郭万学.超声医学[M].4版.北京：科学技术文献出版社，2002：1281.

[5] 李玉林.病理学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2005：300-301.

[6] 陈乐真.妇产科诊断病理学[M].北京：人民军医出版社，2002：158-235.

[7] 乐杰.妇产科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2006：444.

[8] 蔡春华，田莉，李涛.宫腔镜与引导超声检查子宫腔内病变临床价值探讨[J].实用医院临床杂志，2008，5（3）：70.

[9] Revel A，Shushan A.Investigation of the infertile couple：hysteroscopy with endometrial biopsy is the gold standard investigation for abnormal uterine bleeding[J].Hum Reprod，2002，17（8）：1947-1949.

[10] Dreisler E，Stampe Sorensen S，Ibsen PH，et al.Prevalence of endometrial polyps and abnormal uterine bleeding in a Danish population aged 20-74 years[J].Ultrasound Obstet Gynecol，2009，33（1）：102-108.

（收稿日期：2014-10-24 本文编辑：许俊琴）