不修复喙锁韧带的锁骨钩钢板固定治疗TossyⅡ型和Ⅲ型肩锁关节脱位的疗效对比

何　炜　何发胜　张海波　蔡克冬

不修复喙锁韧带的锁骨钩钢板固定治疗TossyⅡ型和Ⅲ型肩锁关节脱位的疗效对比

何炜何发胜张海波蔡克冬

【摘要】目的 探讨锁骨钩板（CHP）固定但不修复喙锁韧带治疗急性TossyⅡ、Ⅲ型肩锁关节脱位的疗效对比。方法 选取2011年1月～2014年3月采用锁骨钩钢板内固定治疗的44例新鲜TossyⅡ、Ⅲ型肩锁关节脱位患者，均使用CHP复位固定肩锁关节，其中Ⅲ型共20例均未修复喙锁韧带，对比Ⅱ型及Ⅲ型两组患者在取出CHP后的疗效。在取出CHP后，随访3个月。结果 44例患者中有35例患者均在术后1年半内在我科取出CHP。参照Karlsson标准：Ⅱ型组优14例、良4例、差1例，优良率94．7%。Ⅲ型组优12例、良3例、差1例，优良率93．8%。两组优良率差异无统计学意义 （P＞0．05）。结论 CHP是目前治疗TossyⅡ、Ⅲ型肩锁关节脱位的有效方法，对于Ⅲ型急性脱位可不必修复喙锁韧带，愈合后及时取出CHP可获得满意的效果。

【关键词】肩锁关节脱位；TossyⅡ、Ⅲ型；锁骨钩钢板；喙锁韧带

Objective To investigate the comparative efficacy of clavicular hook plate（CHP）fixation without coracoclavicular ligament repair in the treatment of acute Tossy II and III acromioclavicular dislocation． Methods Forty-four cases of patients with fresh Tossy II and III acromioclavicular dislocation，who were treated by CHP internal fixation from January 2011 to March 2014，were selected． All of them underwent CHP reduction to fix the acromioclavicular joint． The efficacy of patients from Tossy II group and Tossy III group was compared after CHP removal． The patients were followed up for 3 months after CHP removal． Results Of these 44 patients，35 cases removed CHP in our department within one and a half years after surgery．According to Karlsson criteria，there were 14 cases of excellent grade，4 cases of good grade and 1 case of poor grade in the Tossy II group，indicating an excellent and good rate of 94．7%． There were 12 cases of excellent grade，3 cases of good grade and 1 case of poor grade，indicating an excellent and good rate of 93．8% in the Tossy III group． The difference in the excellent and good rate between two groups was not statistically significant（P＞0．05）．Conclusion CHP proves to be an effective approach currently in the treatment of Tossy II and III acromioclavicular dislocation． For acute Tossy III acromioclavicular dislocation，satisfactory results can be achieved in the condition of unnecessary coracoclavicular ligament repair and prompt healing removal of CHP after healing．

【Key words】 Acromioclavicular dislocation，TossyⅡ，Ⅲ type，Clavicular hook plate，Coracoclavicular ligament

肩锁关节脱位是创伤骨科中的常见损伤，锁骨钩钢板（Clavicle hook plate，CHP）复位固定肩锁关节是常用术式。笔者自2010年1月～2014年6月收治44例急性TossyⅡ、Ⅲ型肩锁关节脱位患者，使用CHP内固定治疗，对比Ⅱ型及Ⅲ型两组患者在取出CHP前后的疗效。

1　资料与方法

1.1 一般资料

患者共44例，男38例，女6例；年龄20～69岁，平均（42.1±3.5）岁。其中车祸外伤29例，摔倒撞击伤12例，运动损伤3例；右侧28例，左侧16例，全部为急性闭合性损伤。脱位按Tossy分型，TossyⅡ型25例，TossyⅢ型19例。所有病例均在伤后2 h～2 d入院，手术于伤后2～7 d内完成。

1.2 方法

患者取半坐位，患肩略垫高。沿肩锁关节向锁骨外侧走行做约5～6 cm微弧形短切口，将在肩峰和锁骨端的三角肌和斜方肌附着部切断少许，显露锁骨远端、肩峰、肩锁关节、肩锁韧带，清除肩锁关节内凝血块和关节软骨碎片。按压锁骨外端可容易复位肩锁关节。同时将CHP的钩端部分插入肩锁关节后方的肩峰下，将CHP横板近端下压，使板紧贴于锁骨并用螺钉固定，透视确认肩锁关节复位及CHP钩端位置位于肩峰下。术中均不扩大显露喙突和喙锁韧带，活动肩关节检查肩锁关节复位固定并牢固后，尽量修复肩锁韧带，缝合三角肌和斜方肌。止血并逐层缝合，前臂吊带悬吊患肢。术后第2 d开始肩关节功能锻炼。

1.3 疗效评价标准

在我科取出CHP的患者疗效按Karlsson评价标准［1］：优、良、差三个等级，优＋良=优良率。

1.4 统计学分析

采用SPSS 13.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用t检验，取出CHP后的优良率等计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2　结果

本组手术时间45～70 min，平均（60.4±5.2） min，出血量20～50 ml，平均（30.6±2.7） ml。患者住院时间为6～14 d，平均（8.5±1.3） d。取出CHP后随访时间2～5个月，平均（3.1±0.5）个月。随访期内所有病例均无复位不良、内固定失效、感染、异位骨化断裂等并发症。44例患者中有35例患者均在术后1.5年内在我科取出CHP。参照Karlsson标准：Ⅱ型组19例：优14例、良4例、差1例，优良率94.7%。Ⅲ型组16例：优12例、良3例、差1例，优良率93.8%。两组优良率无统计学差异（P＞0.05）。

3　讨论

3.1 治疗方法及选择

TossyⅡ型患者常规以非手术治疗为主，但笔者临床中所遇到的TossyⅡ型患者，绝大多数为青壮年，且多为中、重体力活动者。故这些患者在生活中及工作中对肩关节的活动及负重均有较高的要求，要求早期功能锻炼及尽早返回工作。非手术治疗在预后及早期活动方面均不能满足其要求。故笔者对此类患者采取手术治疗。TossyⅢ型患者其肩锁喙锁韧带完全断裂，如无明确手术禁忌证，手术治疗是唯一选择。目前治疗肩锁关节脱位所用的手术方式基本分为2大类：一是肩锁关节内固定重建，二是喙锁韧带解剖重建［2］，笔者选用的AO/ASIF钩钢板属于第1类，虽有不同品牌但都属于AO/ASIF钩钢板。

3.2 AO/ASIF锁骨钩钢板的优缺点

CHP通过固定在锁骨远端的横板部分和卡入肩峰下的钩构成杠杆，通过杠杆作用对使肩锁关节复位，保持锁骨稳定性特别是垂直方向的稳定性，使肩锁关节的2个关节面紧密结合。又能保持关节一定生理微动，还恢复了喙锁间距，更重要的是为断裂的肩锁韧带和喙锁韧带提供了一个相对的稳定软组织修复环境。它的牢固固定可以早期开展功能锻炼，在固定肩锁关节同时保留了部分微动，可早期功能锻炼，避免关节的僵硬。手术技巧相对简单，仅需要注意CHP的钩置入肩峰下，并可通过术中透视确认钩的位置及肩锁关节复位情况。所有患者在随访时间内取出CHP后，均无复位不良、内固定失效、感染、异位骨化断裂等并发症，也说明了CHP是安全可靠的治疗方法。因此CHP固定成为目前治疗TossyⅡ、Ⅲ型肩锁关节脱位相对简单且较理想的方法。

Di FrancescoA等［3］报道锁骨钩钢板固定合并症发生率为10%～12%，主要为术后复位丢失、创伤性关节炎、肩峰下撞击综合征和肩峰下骨溶解。笔者在临床中发现绝大多数的患者术后主要的不适感是肩锁关节处太紧及活动肩关节时的紧压感。考虑肩锁关节是微动关节，而CHP较强的固定使得此微动幅度降低，并不能完全符合肩锁关节的生理活动。另外CHP的钩端对肩峰的摩擦有一定损伤也可引起局部疼痛。可在年龄较大患者的X线片上见到CHP钩端上方接触面的骨质吸收。

3.3 修复新鲜断裂喙锁韧带的必要性

喙锁韧带功能为限制锁骨向上、前、后移动，协助锁骨的旋转。对术中是否同时修复喙锁韧带，存在争议［4-7］。笔者在较早期的手术中对TossyⅢ型修补喙锁韧带需扩大暴露范围，且发现新鲜损伤中，喙锁韧带属于撕裂样断裂，直接缝合修复难度大，修补增加手术创伤而且术后效果并不明确。而不修补，则不用扩大切口及暴露范围，可减少手术创伤及时间。在CHP固定复位后，能给肩锁关节提供一个相对稳定无张力的环境，只要喙锁间距离恢复正常，新鲜断裂的喙锁韧带很容易形成瘢痕等长愈合［8］。对比Ⅱ型及Ⅲ型两组患者在取出CHP后的疗效，两组差异无统计学意义，充分证明可不必刻意修复喙锁韧带。

3.4 术后功能锻炼和适时取出CHP内固定

术后2 d指导患者开始肩关节活动，每日逐渐增大活动幅度，大约在术后7 d使其肩关节能被动活动至正常范围，并可开始日常生活的小负重，4周后逐渐开始加大负重［9］。早期功能锻炼有助于防止肌肉萎缩，减少肩袖粘连，避免关节僵硬。只要患者能配合锻炼，大多数可以在2周内获得较好的肩关节活动度。

笔者建议肩锁韧带和喙锁韧带愈合后即取出内固定，术后10个月为宜。但因每个患者自身因素，取出时间不定。患者均在18个月内取出内固定，取出内固定后的随访无再脱位的并发症。

参考文献

［1］ 龚晓峰，姜春岩，王满宜． 肩锁关节脱位的诊断与治疗［J］． 中华骨科杂志，2006，25（4）： 240-244．

［2］ 董启榕，陈明． 肩锁关节脱位的治疗进展［J］． 中华肩肘外科电子杂志，2013，1（1）：13-17

［3］ Di Francesco A，Zoccali C，Colafarina O，etal． The use of hook plate in type Ⅲ and Ⅴ acromio-clavicular Rockwood dislocations：clinical and radiological midterm results and MRI evaluation in 42 patients［J］． Injury，2012，43（2）：147-152．

［4］ 仲飙，陈华，孙辉，等． 锁骨钩钢板治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位的疗效［J］．中华创伤骨科杂志，2008，10（1）：41-43．

［5］ 刘燚，崔志明，崔胜宇，等． 微创喙锁韧带重建与锁骨钩钢板置入内固定治疗TossyⅢ型肩锁关节脱位：功能恢复的对照比较［J］．中国组织工程研究与临床康复，2011，15（39）：7336-7339．

［6］ 张伟伟，王诗波，冯彦华，等． 肩锁固定和喙锁固定治疗肩锁关节脱位的疗效比较［J］． 中国矫形外科杂志，2012，20（20）：1829-1832．

［7］ 吴添龙，涂以济，陈伟才，等． 锁骨钩钢板治疗急性肩锁关节脱位喙锁韧带重建与否的疗效比较［J］． 中国矫形外科杂志，2013，21（16）：1597-1600．

［8］ Faraj AA，Ketzer B． The use of a hook -plate in the management of acromioclavicular injures．Report of ten cases［J］． Acta Orthop Belg，2001，67（5）：448-451．

［9］ 刘长军． 肩锁关节钢板治疗肩锁关节脱位的临床疗效观察［J］．中国卫生标准管理，2014，5（11）：33-35．

Curative Effect of Clavicular Hook Plate Fixation Without Fixing Coracoclavicular Ligament in the Treatment of Tossy Type II and Type III Dislocation of the Shoulder

HE Wei HE Fasheng ZHANG Haibo CAI Kedong Traditional Chinese Medicine Hospital of Xiamen City，Xiamen 361000，China

【Abstract】

【中图分类号】R274．1

【文献标识码】A

【文章编号】1674-9316（2015）32-0064-03

doi：10．3969/j．issn．1674-9316．2015．32．047

作者单位：361000 厦门市中医院