新型农村合作医疗政策实施对县级医院发展影响的仿真分析*

贾清萍

南昌大学公共管理学院(330031)

新型农村合作医疗政策实施对县级医院发展影响的仿真分析*

贾清萍

南昌大学公共管理学院(330031)

新型农村合作医疗制度(以下简称新农合)实施对农村居民医疗卫生问题的解决产生了重要影响，有效缓解了农村居民“因病致贫、因病返贫”状况[1]。同时，也对县级医院发展产生了重要影响。尽管学术上对新农合政策、县级医院发展的研究文献多[2-4]，但对新农合政策实施到底怎样影响县级医院发展的研究文献少，有学者用仿真方法进行医院服务系统仿真研究，如严武对医疗服务系统排队进行了模拟和仿真[5]，但用仿真技术方法预测县级医院未来发展趋势的文献少。本文结合新农合政策实施和县级医院发展实况，采用系统动力学方法[6]，通过构建系统反馈模型[7-9]，进行因果关系分析[10]建立流率基本入树[11]和仿真方程，结合Vesim软件，利用计算仿真技术，比对新农合政策实施前后的县级医院发展的变化，揭示新农合政策实施是如何影响县级医院发展，并为县级医院发展提出相应的管理策略，为政府的医疗卫生改革提供决策依据。

数据来源

本文利用江西萍乡县级医院发展的相关数据(具体见《江西萍乡县级综合医院诊疗竞争力的影响因素分析》[12]一文(2012年《中国卫生统计》第6期)，结合数据表中的五个县级级医院诊疗发展和新农合医疗诊疗数据，进行系统反馈仿真分析。

仿真模型建立

进行仿真分析，首先要构建流率流位系和流率基本入树，然后通过建立仿真方程，进行仿真。

1.仿真模型的流位流率系构建

确定流位流率系是建立系统动力学仿真模型中的一个重要环节，建立县级医院系统发展的流位流率系。

2.县级医院系统仿真的流率基本入树模型建立

根据系统动力学流率基本入树建模法，利用流位变量或流率变量直接控制流率变量、或辅助变量间接控制流率变量的路径分析，通过多种方程，建立县级医院系统内9个流位变量对应流率为根的9棵流率基本入树模型。9棵流率基本入树如下：

(1)门诊人次变化率R1(t)(人次/年)流率基本入树T1(t)，见图1。

(2)县级医院住院人次变化率R2(t)(人次/年)流率基本入树T2(t)，见图2。

流率基本入树T2(t)由5枝构成。利用乘积极式可得门诊人次变化率R1(t)的仿真方程：

(3)医务人员变化率R3(t)(人/年)流率基本入树T3(t)，见图3。

流率基本入树T3(t)由7枝构成。利用乘积差商式可得门诊人次变化率R1(t)的仿真方程：

(4)一级科室数变化率R4(t)(个/年)流率基本入树T4(t)，见图4。

流率基本入树T4(t)由5枝构成。利用乘积式，可得门诊人次变化率R1(t)的仿真方程：

(5)万元以上医疗设备数变化率R5(t)(台/年)流率基本入树T5(t)，见图5。

流率基本入树T5(t)由4枝构成。利用乘积式，可得万元以上医疗设备数变化率R5(t)的仿真方程：

仿真结果分析

本文创新性地采用其中的县级医院诊疗的新农合病人数流率基本入树作为调控参数，通过县级医院诊疗的新农合病人数，可知实施前后对县医院的门诊人次、住院人次、医务人员等变量产生不同变化，以下是定量仿真结果分析。

(1)县级医院门诊人次与门诊人次变化率R1(t)(人次/年)的仿真结果及调控分析

门诊人次流率基本入树T1(t)中，门诊人次变化率R1(t)存在新农合政策实施对门诊影响因子M14(t)的影响，采用县级医院诊疗的新农合病人数流率基本入树作为调控参数，采用两个方案，对五个县级综合医院门诊人次变化效果进行仿真预测分析。

方案一：实施新农合政策。通过增加县级医院诊疗的新农合病人数流率基本入树进行调控。

方案二：不实施新农合政策。通过将县级医院诊疗的新农合病人数流率基本入树删除进行调控。

新农合政策对县级医院发展有重大的促进作用。在2000年到2006年未实施期间，五个县级综合医院门诊人次增长变化速度保持平稳增长，但自2006年实施新农合政策后，五个县级综合医院的门诊人次开始加速增长，这说明政策对县级医院的门诊人次增加有重大的作用。但实施新农合后，假定仍按曲线趋势发展，预测到2020年，五个县级综合医院门诊人次将达到165.2850万人次，将比2010年增长242%，而到2020年，实施比不实施的五个县级医院门诊人次将增加252560人次。可见，政府要进一步完善制度，加大政策实施力度，这样可促进县级医院的发展。

(2)县级医院住院人次与住院人次变化率R2(t)(人次/年)的仿真结果及调控分析

与上相同，用新农合病人数流率基本入树作为调控参数，采取两个方案，对县级医院住院人次变化效果进行仿真预测分析。

新农合政策对县级医院住院人次的变化有正向影响。随着新农合的进一步推广，经过一段时间后，县级医院住院人次将会得到大大增加，这有利于县级医院的综合住院能力提高，从而促进农村医疗服务供应链发展。

不实施新农合期间，自2000年起，五个县级综合医院的住院人次仅保持平稳增长。实施新农合后，并随着新农合的进一步铺开，参合人数不断增加，从2008年开始，五个县级综合医院的年住院人次加速增长。根据实施新农合后的曲线图，假定仍按曲线增长趋势，预测到2020年，五个县综合医院的年住院人次将达到171040人次，较2015年增长47.6%。但到2015年，实施新农合比不实施新农合的五个县级医院住院人次将增加12903人次，而到2020年，将增加55169人次。可见，进一步完善制度是促进县级医院发展是深化农村医疗卫生改革的重要政策。

(3)县医院医务人员数变化仿真结果及调控分析

医务人员是医院运行的主体，其质量和数量直接影响到门诊和住院人次的多少，进而直接影响医院人员数变化，在医务人员流率基本入树T3(t)，存在门诊及住院人次对医务人员变化量R3(t)，影响因子A31(t)及M31(t)。因此，医务人员对县级医院的发展变化有重大影响。与上相同，同样采用县级医院诊疗的新农合病人数流率基本入树作为调控参数，采取两个方案，对县级医院医务人次变化进行仿真预测分析。

新农合政策对县级医院医务人员的变化有正向影响。经过一段时间的新农合的进一步推广后，县级医院医务人员将会大量增加，这对扩大县级医院的规模，增加县级医院的门诊和住院人次，促进农村医疗服务供应链发展有重大作用。萍乡五个县级综合医院的住院人次自2000年保持平稳增长，但随着的进一步铺开，参合人数不断增加。2006年开始，医务人员数加速增长。假定仍按曲线增长趋势，预测到2020年，五个县级综合医院的年医务人员数将达到4414人，较2015年增长72.5%。

可见，随着政策进一步推广，将来县级医院医生需要量将会大量增加，这就要加强县级医院人才引进和城市医院的医生对口支援，进一步推广“三支一扶”人才管理政策，建立城乡医院联合体，进行城乡医院人力资源联合开发。

(4)县级医院一级科室变化仿真结果分析

一级科室的数量会直接影响患者就诊的选择。一级科室多，到医院就诊的患者会增多。新农合实施前后县级综合医院的一级科室数变化仿真结果。

新农合实施前后一级科室数量变化稳中有增，但不如门诊与住院人次变化大，这是因为存在时间延迟。但从总体来看，县级医院一级科室数量将一直保持平稳增长。假定仍按曲线增长趋势，预测到2020年，五个县级综合医院的一级科室数量将达到162个，较2015年增长20%。

仿真结果揭示：新农合政策对县级医院一级科室建设影响存在延迟，而进行县级医院科室建设需要一个过程，同时也需要大量资金。因此，仅通过县级医院自身的运行去筹集科室建设资金还不够，还必须要通过加大政府投入才能解决此问题。

(5)县级医院万元以上设备变化仿真结果分析

医疗设备的数量和质量直接影响医疗技术水平，因而会影响患者就诊数量。基于调查和统计数据分析，建立万元以上设备流率基本入树并进行反馈环分析后，得出如下五个县级综合医院的万元以上设备变化数及其变化率仿真结果。

新农合实施前后县级医院的医疗设备变化稳中有增，但不如门诊人次及住院人次变化大，这是因为存在时间延迟，使其变化在短时间内不明显。但总体趋势仍是保持稳定增长。五个县级综合医院的万元以上医疗设备从2001-2010年间增长变化明显，从2010年后保持平稳增长。假定仍按此曲线增长趋势，预测到2020年，五个县级综合医院的万元以上设备将达到820台，较2015年增长17.7%。

仿真结果揭示：新农合对县级医院的医疗设备变化有影响，但存在延迟，这说明要真正解决县级医院的医疗设备投资不足问题，仅靠农村县级医院的自身运转还不够，必须要政府加大投入，构建由政府、医院共担担责任的筹资机制，解决农村医院医疗设备投资不足问题。

(6)县级医院门诊和住院收入变化仿真结果分析

门诊和住院收入是医院运营绩效的重要指标。基于深入调查和统计数据分析基础上，建立门诊和住院收入流率基本入树并进行反馈环分析后，得出如下仿真结果。

门诊与住院收入一直保持快速增长。假定仍按此曲线变化趋势，预测到2020年，五个县级综合医院的门诊与住院收入将达到7998.7万元，较2015年将增长42.4%。

(7)政府对县级医院投入仿真结果分析

政府对县级医院的投入是医院运行的经济支撑力。基于深入调查和统计数据分析基础上，建立政府对县级医院的投入流率基本入树并进行反馈仿真分析后，得出如下仿真结果。

政府对五个县级综合医院的投入继续保持平稳增长。假定仍按此曲线变化趋势，预测到2020年，政府对五个县级综合医院的投入将达到2109.6万元，较2015年将增长48.6%。

(8)县医院诊疗的病人数仿真结果分析

新农合制度是县医院患者来源的重要保障，通过新农合制度的实施，使到县医院诊疗的患者增加。基于深入调查和统计数据分析基础上，建立县级医院诊疗病人数流率基本入树并进行反馈环仿真分析后，得出如下仿真结果。

仿真结果揭示：县级医院诊疗的病人数自2007年起快速增长，而且一直保持这种增长势头。假定仍按曲线变化趋势，预测到2020年，五个县综合医院诊疗的患者人数将达到418236人次。可见，发展迅速使能看得起病的农村居民数不断增加，增强了农村居民的医疗满足度，降低了农村居民的“看病贵、看病难”问题。

讨论和建议

基于对新农合实施前后五个县级综合医院的门诊人次变化、住院人次及其变化率、医务人员数变化等仿真结果及对它们的仿真调控分析可知，政策对县级医院中门诊人次、住院人次和医务人员数的变化有正向影响，因此政策对县级医院的发展有重大的促进作用。可见，政府要进一步完善制度，加大政策实施力度，这样可促进县级医院的发展，促进农村医疗服务的发展。随着政策进一步推广，将来县级医院医生需求量将会大量增加，这就要加强县级医院人才引进和城市医院的医生对口支援，进一步推广“三支一扶”人才管理政策，建立城乡医院联合体，进行城乡医院人力资源联合开发。

通过对新农合实施前后县级医院的医疗设备变化、一级科室的仿真调控分析可知，县级医院医疗设备稳中有增，但不如门诊人次及住院人次变化大，这是因为存在时间延迟，使其变化在短时间内不明显。政策实施对县级医院的医疗设备变化有影响，但存在延迟，这说明要真正解决县级医院的医疗设备投资不足问题，仅靠农村县级医院的自身运转还不够，必须要政府加大投入，构建由政府、医院共担担责任的筹资机制，解决农村医院医疗设备投资不足问题。同样，政策实施对县级医院一级科室建设影响存在延迟，而进行县级医院科室建设需要一个过程，同时也需要大量资金。因此，仅通过县级医院自身的运行去筹集科室建设资金还不够，还必须要通过加大政府投入才能解决此问题。

[1]王俊华.中国新型农村合作医疗制度供给与实践需求研究.中国软科学，2007，(1)：10-22.

[2]赵云.我国县级公立医院发展的价值指标.现代医院管理,2012,(6):11-13.

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[4]李启平.县级医院经营困难的原因剖析.卫生经济研究,2006，(2):50-50.

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[12]贾清萍.江西萍乡县县级综合医院诊疗竞争力的影响因素分析，中国卫生统计，2012，29(6)：911-913.

(责任编辑：丁海龙)

国家自然科学基金(71463037)