温阳化饮法治疗胸腔积液1例体会

赵艳

572600海南省东方市中医院

温阳化饮法治疗胸腔积液1例体会

赵艳

572600海南省东方市中医院

胸腔积液属祖国医学中“悬饮”范畴，病因为外感寒湿，饮食不节，阳气虚弱导致肺、脾、肾功能失常引起，其中尤以脾阳不运为发病之关键。临床多用利水渗湿、温运脾肾、攻逐水饮等治疗，而温运脾肾是治疗胸腔积液之关键，笔者以中医治疗胸腔积液1例，分析如下。

温阳化饮法；胸腔积液；治疗

病历资料

患者，女，50岁。就诊日期2009年8月12日。于20余天前开始出现胸腹部不适，无发热，曾在当地卫生院诊为右侧胸腔积液并予抽液抗感染治疗，症状好转，复查胸片示右侧胸腔少量积液。近几日又觉胸腹部不适，即来我院要求进一步检查，入院时胸腹部不适，平卧时气稍短，身热不适，午后为甚，纳差，眠差，二便调。查体：生命体征正常，意识清，精神可，右侧胸廓略为饱满，右侧肺部呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音。心腹未见异常。舌红苔黄腻，脉滑细。

辅助检查：①胸腹部彩超：右侧胸腔积液6.8 cm×4.2 cm肝胆胰脾未见异常；②胸片：陈旧性肺结核上/(-)伴右侧胸腔少量积液；③血尿便常规、肝肾功能、血脂、血糖、电解质均正常；④胸部CT：右侧胸腔中量积液并右肺下叶部分限制性膨胀不全；⑤血沉：105 mm/h，抗O阴性。

诊断：中医诊断：悬饮(饮停胸胁)；西医诊断：右侧胸腔积液；陈旧性肺结核。

治疗：西医予抗感染利尿等，预行抽液，但做彩超定点提示：因积液量不大，无法定点抽液，故给予保守治疗。中医拟痰热为患，予清热化痰，拟温胆汤化裁，5剂。8月17日患者诉胸腹部不适已有缓解，平卧时无气短，尿量1 000～1 200 mL，仍觉午后身热，每次测量体温37.1～37.6℃。复查彩超提示积液有所吸收。不能排除结核活动所致，西医加抗结核治疗。查舌苔脉。因家中事务繁忙，要求出院，予带药出院。8月26日患者因恶心、呕吐3 d返回我科，仍觉胸腹不适，纳差，精神差，复查胸部彩超示右侧胸腔中小量积液。肝功能：ALT 527 U/L，AST 452 U/L；蛋白和胆红素指标均正常，肾功能电解质血常规正常。查生命体征正常；神清神疲，右侧胸廓略为饱满，右侧肺部呼吸音减弱，未闻及干湿性啰音，舌淡红苔腻，脉细沉稍滑。西医诊断：①右侧胸腔积液；②肺结核；③药物性肝炎，予护肝营养支持治疗，未使用抗感染及抗结核药物。中医诊断：①悬饮；②呕吐。拟脾运不足，水湿停滞，气机被遏，上逆为呕，予健脾化湿，拟参苓白术散加减：党参25 g，白术15 g，茯苓15 g，甘草10 g，扁豆15 g，砂仁15 g，苡仁30 g，莲子15 g，厚朴6 g，黄芪40 g，焦山楂12 g，桂枝12 g。水煎服，1剂/d。3剂后，患者不再恶心、呕吐，纳香，精神可，胸腹部不适稍有好转，但午后仍有身热，体温只37.3～37.5℃，舌淡苔薄腻，脉沉稍滑，拟脾阳不足，损及肾阳，水饮难化，饮郁化热，予温阳健脾益肾，温化水饮，兼养阴清热。茯苓9 g，芍药9 g，白术6 g，生姜9 g，苡仁30 g，甘草12 g，桂枝24 g，制附子30 g，沙参18 g。5剂后，症状明显缓解，复查肝功能完全正常。胸部彩超提示积液大部分吸收，查舌淡红，苔薄，脉沉，效不更方，继用原方，桂枝加至18 g，通阳之用。再服5剂，患者无不适症状，胸部彩超提示积液完全吸收后，予带药10剂出院，2个月后随访，未再复发。

讨论

痰饮的概念最早由张仲景提出，并将其分为痰饮、悬饮、溢饮、支饮。正常的水液代谢离不开肺的宣肃、脾的运化和肾的温化，其中脾的运化功能尤为重要。脾阳虚衰，阳虚不化，阴凝成痰即是痰饮形成的主要原因。病机特点属阳虚阴盛，本虚标实[1-2]。悬饮的概念即是水饮停于两胁，其表现为胸胁胀满、咳唾引痛、喘咳息促者。这与胸腔积液的共同表现极其吻合。《内经》云：“太阴之胜……饮发于中。”《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云：“水流在肋下，咳唾引痛谓之悬饮。”痰饮为患，均由肺脾肾的功能失调，三焦不利，气道闭塞，津液聚化而成，其中脾的运化失调尤为关键[3-4]。内经云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。三脏之中，脾运失司，首当其要。若中州不运，既不能散精以归肺，又不能助肾制水，枢机失调、升降失司、清浊相混，则聚为饮，饮为阴邪，多兼阳气虚弱。是故脾阳不运为发病之关键，总属阳虚阴盛[5]。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》已提及治法，“病痰饮者，当以温药和之”，即宜以温运脾肾之阳，温化水饮为治本之法，但有时邪与内饮相捕，或饮邪久郁化热，表现为饮热错杂之证，又应仔细诊察以兼以治标。因此临床医家多将胸腔积液作为悬饮进行辨治，并多用温阳消饮法来治疗，疗效显著。但结核病的常见证型却以阴虚内热为主，故在辨证过程中，常被此禁锢，而不敢用温药。

该例患者初诊时舌红苔黄腻，脉滑细，胸腹部不适，身热不适，午后为甚，即为饮邪久郁化热之象，是其证用其药，予清热化痰为法，用后症状有所缓解，舌苔渐退，湿热之象缓除，但水饮难化，吸收较慢。而使用抗结核药出现恶心、呕吐，原舌红苔腻之象隐去，舌淡红苔薄，阳虚不足，无力温化水饮的本象出现。先予健脾除湿止呕中药后，恶心、呕吐、纳差、乏力的症状好转，脾运渐复，换真武汤温补脾肾，温阳利水，饮得温而化，加苡仁健脾复利湿，桂枝通阳化饮，沙参养阴清热，甘草和药解附子毒。该患者的热象实为寒饮郁久而成的表象，药下之后，脾肾健而寒饮化，积液也随之吸收。

[1]张瑞琪,李志强,熊晶.葶苈汤加减治疗胸腔积液的临床研究[J].中医临床研究,2014,6 (13):7-8.

[2]张红莉,邓卫中,宋文琳.胸腔积液93例临床分析[J].中国实用医药,2014,32(15): 73-74.

[3]向鸿儒,张琦.温阳消饮法治疗胸腔积液述评[J].辽宁中医杂志,2009,36(4):538-539.

[4]陈思洁,龚保文,黄润山,等.温阳化饮方治疗早期糖尿病肾病并胸腔积液疗效观察[J].实用医学杂志,2012,28(9):1542-1543.

[5]赵欣悦,张琦,赖宇,等.温阳消饮法对胸腔积液大鼠小肠水通道蛋白4表达的影响[J].湖南中医杂志,2014,16(3):117-118.

Experience on 1 case of pleural effusion in the treatment of Wen Yang Hua Yin method

Zhao Yan
The Traditional Chinese Medicine Hospital of Dongfang City,Hainan Province 572600

The pleural effusion is"suspended drink"category in the traditional Chinese medicine.Its etiology is exogenous cold dampness,improper diet,and yang deficiency lead to lung,spleen and renal dysfunction,especially the lack of spleen yang is the key of the disease onset.In the clinical often use dampness,warming spleen and kidney,purgating excessive fluid treatment,and warming spleen kidney is the key in the treatment of pleural effusion.In this paper,we took the traditional Chinese medicine treatment of pleural effusion in 1 cases,and analyzed it as follows.

Wen Yang Hua Yin method;Pleural effusion;Treatment

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.6.98