基于期望理论的医患关系紧张形成原因及改善对策研究

朱永泰

湘潭医卫职业技术学院，湖南湘潭 411102

原本应和谐相处的医患关系自20世纪90年代以来，日益呈现紧张趋势。一项调查显示，医护人员对医患关系和谐程度的评分仅为59.9分。而且医院级别越高，评分越低。在医疗实践中，如何从医生和患者的心理层面认识双方客观上存在的差异，在患者整个诊治过程中把握患者特别是家属的社会关系及其心理反应，进而有效地及时消解矛盾，拉近医患关系，成为和谐医患关系的重要课题[1]。

1 期望理论的内容

期望理论认为，个体对行为可能带来结果的期望强度以及这种结果对行为者的吸引力决定了一种行为倾向的强度。换言之，个体行为强度水平取决于个体认为通过努力可以达到某种效果的可能性 (即期望强度)，以及这种效果对满足个人需要的意义(即吸引力)，用公式表示：个体行为强度水平(M)=期望值(E)×效价(V)[2]。

2 期望理论下医患关系紧张的原因分析

医方，不仅包括医生，还包括管理人员、护士和医技人员，患方也不限于患者，还包括患者的亲戚、朋友和同事等。医患双方行为指医方和患方做出的某种行为，应当包括作为行为和回避行为，而回避行为(如回避沟通)往往因未引起足够重视而加剧医患关系紧张的情况时有发生。

通过借用医患双方对影响医患关系的诱因，分别分析医患各方的期望“效果”的“期望强度”和“效果”对各自的“吸引力”之间的逻辑关系，从而为了解医患关系紧张的成因提供一个更系统的思路，为解决医患关系紧张提供更系统的建议。

通过对影响医患关系的因素进行访谈研究和文献分析，发现医方认为影响医患关系的因素主要有漏诊疗或误诊疗、服务态度差、医患沟通不到位、过度诊疗、医学局限性、工作压力大等，并发现这些因素对于不同类型的医务人员存在着一定的差异性的认识，特别是对医学局限性、服务态度差这两个因素的在医生和其它医务人员的认识差异特别大，同时，均认为与患者沟通不到位是导致医患关系紧张的最重要的原因，具体情况如表1所示。

表2 患方对医患关系紧张诱因的差异性认识

患方认为影响医患关系的因素跟医方存在较大的差异，他们认为的因素有患者不愉快的就医感受、医院欠人性化的就医环境、医务人员不能正确理解给予关爱和帮助等三个方面，并对不愉快的就医感受反应尤为强烈，具体情况如表2所示[3]。

当出现或可能出现医疗不良后果时，根据期望理论，医方有可能通过自己认为的各种诱因来达到“推卸责任”的“效果”，而这个效果对医方“使自己不受侵害”这一“个人需求”存在一定的吸引力；患方则可能通过自己认为的各种诱因来达到“找到责任主体”的“效果”，而这个效果对患方“保障自己的合理合法就医权力”这一“个人需求”存在一定的吸引力。而医患双方追求不同“效果”和不同的“个人需求”这种行事方式必将导致医患关系紧张。可见，期望理论对于分析医患关系是有一定价值和应用空间的。

表1 不同类型医务人员对医患关系紧张之医方诱因的差异性认识(%)

3 医患双方对医患关系紧张的诱因导致各种 “效果”的期望强度以及这种效果对满足“各方个人需求”的吸引力分析

3.1 医方期望强度和吸引力分析

医方对于医患关系紧张的诱因当中，医生把“与患者沟通不到位”、“人员缺、工作量大”和“医学的局限性”当成六个因素中最重要的三个因素，而当出现或可能出现不良医疗后果时，这个三个因素对达到医生“推卸责任”这一效果存在着极大的可能性。比如，由于医患双方对于疾病认识的信息不对称，医生可以比较容易地把理由说成医学局限性导致病人的不良医疗后果；而当患方遇到就医时各种不愉快的就医感受和欠人性化的就医环境时，医方比较容易推责为因“人员缺工作量大”导致“与患者沟通不到位”，从而减轻或推卸医生自身原因导致的责任。而对其它“过度诊疗”、“漏误诊”这两个因素由于对在医患之间存在着极大的疾病知识不对称，患方很难判定，从而医生不为此而承担后果的可能性极大；对于“服务态度差”这一诱因医生用职业特点或其它医务人员未配合为理由来推卸责任存在较大的可能性。而推卸责任这一“效果”对“满足医生个人需要”保护自己不受侵害存在着极大的吸引力。

对于其他医方，“与患者沟通不到位”“人员缺、工作量大”“服务态度差”和“过度诊疗”成为六大因素中最重要的四个因素，其中前三者的心理逻辑与医生相同，对于“过度诊疗”同样由于医患双方对疾病信息的不对称，患者很难将其归为责任主体，“漏误诊”这个因素也存在着同样的情况，万一有患方具备医学知识，也比较容易将责任推给医生。对于“服务态度差”这一诱因同样可以用职业特点或其它医务人员未配合为理由来推卸责任，这一做法存在较大的可能性。而推卸责任这一“效果”对“满足个人需要”保护自己不受侵害存在着极大的吸引力。

通过以上分析，不同类型医务人员对医患关系紧张之医方诱因的认识中，对“推卸医方责任”这一“效果”存在着较大的可能性，而这种“效果”对医方“保护自己”这一“个人需求”存在着较大的吸引力，根据期望理论，医方在会对患者从检查、就诊、医疗的整个过程中采用回避责任的行为。

3.2 患方期望强度和吸引力分析

患方的行为逻辑跟医方有基本相同，不同的是诱因不同。当患方亲身感受到“不愉快的就医感受”“医院欠人性化的就医环境”或者“医务人员不能正确理解给予关爱和帮助”时，患方达到将医疗过程中的任何责任主体归咎为医方这一“效果”存在在不同程度的可能性，而这种“找到责任主体”这个“效果”对“保障自己的合理合法就医权力”这个“个人需求”存在不同的吸引力。特别是调查比例较高的“患者称切身感到了“看病难、看病贵”“称新医改‘保基本、强基层和建机制’目标基本实现”(或“部份实现”)以及“患者感受到了公立医院的非公益性”这些因素的出现，一旦出现患方不满意事件，患方会断定过错一定在医方，于是对归咎医方责任有的期望值(即高期望值)，而追究医方责任对满足患方的诉求具有极高的吸引力(即高效价)。这也就是当患者出现不满意的治疗结果并遇到“医院欠人性化的就医环境”及“医务人员不能正确理解给予关爱和帮助”的情况时，容易选择过激行为的解释。

通过对医方和患方的期望强度和吸引力分析中，可以得出，医方和患方对于治疗过程和结果会采取不利于和谐医患关系的行为，医患沟通不顺畅的情形经常发生，从而造成医患关系紧张。

4 改善医患关系的对策

通过以上分析得出，医患关系紧张的原因在于医患双方认为影响医患关系紧张的因素的不同认识，从而对责任划分存在不同的“期望值”以及对“满足不同的个人需求”存在不同的“效价”，从而采取不利于和谐医患关系的行为。鉴于此，对改善医患关系也应该从医患双方入手。

4.1 医务人员加强沟通意识和培养沟通能力

虽然多数医务人员觉得“医患沟通不到位”是诱发医患关系紧张的首要原因，但沟通能力缺乏和沟通意识淡漠需要医务人员从自身找原因。而将医患沟通不到位的原因归咎于所谓客观原因，如工作压力大、工作忙碌、医学局限等，这仅仅是一种托辞。真正有效的沟通仅仅需要医务人员能付出足够的爱心、责任心和同情心，能正确理解给予患方关爱和帮助，广大患者是能用心体会到的。医务人员要从自身做起，培养沟通能力和沟通意识。医患沟通要让患者切身感受到了沟通的实质效果。

4.2 医方要体谅并关爱患方，善于换位思考

任何患方首先都与医方并无私人恩怨，一切医患紧张的根源均为双方并不能真正理解对方。这样，医务人员首先要不断提高自己的操作技能和医学知识，多一些人文意识和关怀患者的实际行动，注意观察并疏导患者在就诊时产生的恐惧、疑虑、烦躁、焦虑心情，将医患矛盾和冲突消灭在萌芽状态。只有这样，患方才可能更大程度地理解医方的实际情况，从而有利于舒缓医患的紧张。

4.3 医方要加强道德自律，自觉维护白衣天使的形象

“漏诊或误诊”“过度诊疗”“服务态度差”等与医务人员主观因素会让患者对医方产生极大的不信任，从而诱发医患关系紧张。如今，医药红包、回扣禁而不止，医药费用虚高的现象普遍存在，这使得医方从一开始就站在了患方的对立面，和谐的医患关系便无从谈起。当然，对于医生的收入，医院应该通过更合理的分配机制来增强医生的公平感。

4.4 通过多渠道全方位普及医疗健康知识，合理引导患者治疗预期

以政府大力投入为支撑，以社区卫生服务中心、乡镇卫生院为纽带，在广泛宣传有关基本医学知识和开展基本健康意识教育的基础上，通过公益网络、广告、上门随访、多媒体等多样化的方式实现广覆盖，将健康教育放在公共卫生服务的首要地位。疾控和卫生部门可建立定期考核培训制度，效果的可测量，保证政策的可持续，引导患者对治疗有合理预期，扭转患者对医护人员片面的看法，从而达到缓解医患关系的目的。

通过以上分析，医方和患方对待医患关系紧张的诱因存在较大的差异，而这种差异将使医方和患方对“责任划分”产生不同的期望值和“维护个人权益不受侵害”存在着不同的效价，从而用期望理论很好地解释了医患关系紧的根本原因。鉴于此，解决医患紧张关系的对策得从医方和患方两方面入手。

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