血管腔内介入治疗髂-股动脉硬化闭塞症的临床应用

穆永胜 张凯 刘贵申 李志萍 陈俊以

血管腔内介入治疗髂-股动脉硬化闭塞症的临床应用

穆永胜 张凯 刘贵申 李志萍 陈俊以

目的探讨血管腔内介入治疗在髂-股动脉硬化闭塞症的临床应用及疗效。方法对本组69例髂-股动脉硬化闭塞症患者进行血管腔内介入治疗。结果血管成形术（PTA）及支架植入术成功64例，置入支架共92枚。手术失败5例。5例手术失败病例其中3例行外科血管旁路术成功。2例内科保守治疗。5例失败的病例中全部为糖尿病患者，69例髂-股动脉硬化闭塞症患者手术成功率92.6%（64/69）。随访12个月，血管通畅率89.8%（62/69）。随访6～36个月，血管通畅率85.5%（59/69）。结论血管腔内介入治疗髂股动脉硬化闭塞症是一种创伤小，并发症少，安全，有效的治疗方法。

动脉硬化闭塞症；血管成形；血管支架；介入治疗

动脉粥样硬化闭塞症多数发生在下肢动脉，其中以下肢髂-股动脉最为常见，是中老年人下肢缺血的主要原因。下肢动脉硬化闭塞症（ASO）导致患者致残率较高，严重影响患者的生活质量。2009年4月以来我们对69例确诊为髂-股动脉硬化闭塞症患行血管腔内介入治疗获得良好疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2009年4月～2014年6月在我院经CTA或DSA确诊髂-股动脉硬化闭塞症患者69例，其中男性56例，女性13例。年龄49～67岁。平均年龄（58.4±9.4）岁，病程为8个月～3年。本组患者均出现间歇性跛行、肢体发凉、静息痛，行走距离＜100 m，双侧髂动脉狭窄或闭塞6例。一侧髂动脉狭窄闭塞23例。一侧或双侧髂动脉及股动脉不规则狭窄或闭塞19例，一侧或双侧股动脉狭窄或闭塞21例。肢端严重缺血（溃疡坏疽）12例，糖尿病26例，高血压48例，冠心病36例，脑梗死后遗症6例，下肢病变术前踝肱指数（ABI）0.18～0.52，平均0.32。全部病例术前均行彩色多普勒、CTA检查进行确诊评估。

1.2 设备和材料

使用荷兰PHILIPS Integnris DSA全身血管造影机；穿刺针；导管；导管鞘；导丝；球囊导管；血管支架；碘海醇；肝素。

1.3 治疗方法

术前1 d做碘过敏试验，穿刺部位备皮，术前常规检查。术前1 d口服氯吡格雷（玻力维300 mg。术前30 min肌肉注射地西泮10 mg。术前6 h禁食、水。术前保持静脉通道。采用Selginger技术，根据病变的情况选择股动脉或肱动脉穿刺入路。穿刺成功后行腹主动脉下段造影，观察双侧主髂动脉，股动脉情况。如发现病变血管，行病变血管段造影，确定病变血管的部位、程度、范围，分步骤进行介入治疗。对于狭窄性病变可选用操控性良好的导丝和导管（如V18导丝和4F多功能导管）。而对于闭塞性病变，可选用支撑力更强的硬导丝[如Stiff Terumo 0.889（0.035英寸）]配合5F多功能导管实施腔内成形术，病变段开通后存在不规则狭窄需要进行血管扩张成形，使血管管腔通畅。或为后续治疗做准备。球囊扩张前静脉注射3 000～5 000 u肝素。球囊导管跨越病变部位后，缓慢进行球囊扩张。球囊扩张持续不超过60 s。反复扩张2～3次。再次造影复查，术后效果若不理想可考虑选择内支架治疗。首先行动脉造影明确病变的部位、范围和成度，透视监视下植入支架。支架直径的选择应比同侧临近端血管直径或对侧相应血管直径大1～2 mm或支架的直径比近侧血管直径大10%。以提供足够的支撑力保持支架定位。支架的长度应该是跨越病变两端1 cm为宜。支架置入后，行动脉造影，观察血管开通情况。血管显示血流通畅，血管内腔完整。手术成功的标准为：（1）血管显示血流通畅，血管内腔完整，无急性血栓形成或动脉夹层破裂，残余血管狭窄＜30%。（2）髂总动脉、髂外动脉开通后跨支架压力阶差＜10 mm Hg。术毕，拔管，止血。术后3 d皮下注射低分子肝素钠2 500抗Xa，每12 h一次，在凝血功能监测下，口服华法林2.5 mg，每日1～2次，共1～2个月。肠溶阿司匹林0.3 g口服，每日1次，共6个月。门诊随访复查。随访6～36个月。

2 结果

本组69例患者，血管成形术（PTA）及支架植入成功术64例，置入支架共92枚。手术失败5例，其中3例行外科血管旁路术成功，2例内科保守治疗。5例失败的病例中全部为糖尿病患者。本组患者术后均无严重手术并发症，64例手术成功患者术后主要临床症状和体征明显改善，患侧下肢足背动脉搏动有力，皮温、皮色明显改善，静息痛消失，患肢远端缺血坏死溃疡逐步愈合。踝肱指数（ABI）0.68～1.11，平均0.89。手术成功率92.6%（64/69）。术后6个月行彩色多普勒、CTA检查测定病变血管内血流通畅情况，病变血管内血流通畅，支架内未见狭窄或闭塞。随访12个月，5例患者出现支架内内膜增生引起再狭窄，3例血管成功开通，2例血管开通失败，血管通畅率89.8%（62/69）。随访6～36个月，7例患者出现支架内内膜增生引起再狭窄，4例血管成功开通，3例血管开通失败，血管通畅率85.5%（59/69）。

3 讨论

动脉粥样硬化硬化是一种最常见的血管性疾病。本病多见40岁以上中老年人，49岁后进展较快[1]。随着国人饮食结构的改变，摄入含脂食物增多，人均寿命的延长及检查诊断技术的改进，被诊断下肢动脉硬化性闭塞症的患者逐年增多[2]。

下肢动脉缺血临床主要症状为间歇性跛行、静息痛，趾或足溃疡及坏疽，甚至导致截肢。传统治疗方法为外科系列血管旁路术，手术复杂，创伤大，并发症发生率高，手术风险大。介入治疗具有微创、安全、有效，并发症少、简便易行等优点。在髂股动脉实施经皮腔内血管成形术及支架技术治疗有主髂动脉疾病患者的方法，现在已成为一种被普遍采用和广为接受的介入手段[3]。临床试验证明具有较高的成功率和良好的远期疗效。PTA技术辅以内支架置入可以大大提高技术的成功率和血管远期开通率。文献报道髂动脉局限性狭窄或闭塞PTA即时成功率90%～96%，股动脉局限性狭窄或闭塞PTA即时成功率80%～91.5%[4]。下肢动脉硬化闭塞症介入手术成功率均高于90%，并发症发生率低于10%。下肢动脉硬化闭塞症首次再狭窄后再次治疗通畅率为80%～98%，5年通畅率达70%～91%[5]。

由于糖尿病可加速动脉粥样硬化的发生及小动脉发生微血管病变，使动脉狭窄发生率升高。糖尿病患者动脉粥样硬化的发生率较无糖尿病者高2倍[6]。因此糖尿病患者术后复发率和手术失败率较高。本组69例患者接受介入治疗后失败5例，全部为糖尿病患者。

介入治疗技术成功与否主要与血液动力学评价，症状改善及通畅率是否持久相关。在患者手术方式和内支架选择方面也综合各种因素考虑。在介入手术中可使用适量尿激酶溶解新鲜血栓，暴露血管基础狭窄段有助于导丝通过闭塞段血管，同时采用导丝开通导管跟进循序渐进，并随时手推造影剂的方法，可以有效防止导丝误入动脉内膜下引起夹层或穿破血管壁的可能，减少并发症的发生。内支架植入能有效改善与PTA相关的血管内膜撕裂和弹性回缩引起的血液动力学不足，显著提高PTA后的血流动力学指标[7]。

血管通畅率是介入术后疗效评判的重要指标，Schurmann等报道110例髂动脉闭塞者性内支架置入术治疗，随访结果表明，术后5年和10年开放率和再次介入治疗后血管开放率分别为66%、46%和79%、55%[8]。随着对血管内膜增生的基础和临床研究的进展，覆膜支架、内放射治疗、基因治疗等新技术的问世，未来的金属支架治疗会有更广阔的前景。

总之，髂-股动脉硬化闭塞症的介入治疗，具有创伤小、并发症发生率低，血管再通率高，疗效好，多种技术联系应用，简便易行等优点，可使患者致残率大大降低，生活质量明显改善。

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Clinical Application of Endovascular Interventional Treatment of Iliac Femoral Arteriosclerosis Occlusive Disease

MU Yongsheng ZHANG Kai LIU Guishen LI Zhiping CHEN Junyi, Department of Interventional, The people's hospital of Jilin, Jilin 132001, China

ObjectiveTo explore the clinical application and efficacy of endovascular interventional therapy in the treatment of iliac femoral arterial occlusive disease.Methods69 cases of patients with iliac artery stenosis were treated with endovascular intervention.ResultsAngioplasty (PTA) and stent placement were successful in 64 patients, and 92 stents were implanted. 5 cases of failure. 5 cases of surgical failure cases of which 3 cases of surgical bypass surgery. 2 cases of conservative treatment in department of internal medicine. 5 cases of failed cases of diabetes, 69 cases of iliac femoral artery occlusive disease patients with surgical success rate of 92.6% (64/69). The patency rate was 89.8% (62/69), followed up for 12 months. The patency rate was 85.5% (59/69) in 6～36 months.ConclusionIntracavitary interventional treatment of iliac artery sclerosis occlusion syndrome is a kind of small trauma, fewer complications, safe, effective treatment.

Arterial occlusive disease, Angioplasty, Blood vessel scafold, Interventional therapy

R654

A

1674-9308（2015）32-0056-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.32.041

132001 吉林省吉林市人民医院介入科