胎母输血综合征的诊治

褚艳侠 孙统超 尹丹

胎母输血综合征的诊治

褚艳侠1孙统超2尹丹1

胎母输血综合征是近年来逐渐被认识和重视的一种产科并发症，发病隐匿，无特异性临床表现，早期宫内诊断困难，严重影响围产儿预后，现对其临床表现及检测方法进行研究，以提高临床诊断，改善预后。

胎母输血综合征；胎儿血红蛋白酸洗脱试验；甲胎蛋白

胎母输血综合征（fetomaternal hemorrhage，FMH）是一种极少见的产科并发症[1]，即胎儿血液通过破损的胎盘绒毛进入母体血循环，引起胎儿失血以及母亲和胎儿溶血性反应的临床症候群。其具体的病因尚不清楚，且起病隐匿，发病率低，缺乏特异性先驱症状，故临床早期诊断困难，围产儿并发症多，死亡率高。现将FMH的诊治研究报道如下，以期提高对本病的认识和诊断，改善围产儿结局。

1 FMH发病因素分析

发病机制及病因尚不清楚，大部分是原发性的[2]，可发生于妊娠各个时期，产前和产时较多见。国外报道[1，3]发病率约为1/1 000～1/3 000，高危因素包括胎盘和脐带因素（绒毛膜血管瘤或绒毛膜癌、胎盘早剥、血管前置或胎盘植入、脐静脉血栓形成）；母体因素（吸烟、多产、外伤、高血压、自身免疫性疾病）；医源性因素（羊膜腔穿刺、脐带穿刺、外倒转术、人工剥离胎盘）。80%以上的患者病因不明[3]。

2 围产儿结局

FMH分急性和慢性两种，对母儿的影响随胎儿失血速度、失血量不同而有明显差异。若急性失血总量在胎儿血容量的40%以下时，其心血管系统可进行调节，促使血液重新分布，且骨髓活跃程度明显升高，网织红细胞、有核红细胞均明显增多，故而患儿失血量较少时通常并无明显症状。若为大量急性失血，可使胎儿发生休克、贫血[3]、多器官功能衰竭等，严重者可致死亡。当出现慢性失血时，胎儿除胎盘外的全部组织中的血管阻力明显加大，而流体静压明显升高，可造成胎儿水肿、组织水肿、胎儿宫内发育迟缓等不良后果，通常有全身水肿、心脏肥大、心律失常、胎动降低或消失等表现。在展开胎心监护时，通常表现出晚期减速、正弦曲线或心动过速等。此类胎儿娩出后可出现休克、皮肤苍白、心衰及贫血等症状，即使接受常规复苏仍不见明显效果，苍白与窒息程度不一致。大量失血者即使存活，新生儿易发生神经损伤、脑瘫、持续性肺动脉高压或突然死亡[3-4]。

3 FMH的临床诊断

因FMH的隐匿性及无特异性，故产前诊断存在一定困难。FMH诊断的基础为胎儿贫血和母体循环中的胎儿血红蛋白比例升高。过去判断的依据为产妇自觉胎动消失或减少，胎儿监护时，正弦波形、超声说明胎儿有水肿，可作为初步的诊断依据，然而这些症候群通常出现在胎儿失血晚期。一直以来，胎儿监护中正弦图被视作胎母输血综合征或母儿血型不合的典型表现，然而临床实践发现，胎儿监护图中在某一刻会出现正弦曲线，且图像有多种表现，并不是典型的正弦图，部分胎儿在已发生贫血之后也并无正弦图出现。故而应对FMH高危因素、胎心监护图、胎动状况、胎儿生长情况、KB法对母体循环内胎儿红细胞进行检查，采取多种方法予以综合判断。

4 特殊检查

目前有比较多的检测FMH的方法，但每种方法都有一定的局限性。如KBT、流式细胞术、AFP等。

4.1 Kleihauer-Betke（KBT）

即酸洗脱染色试验。其原理是通过胎儿血红蛋白（HBF）与成人血红蛋白对酸的抵抗力不同，母红细胞破坏而被洗脱掉后变成空影，而胎儿红细胞形态完整显影呈红色。该方法是是目前诊断及估计胎儿失血量最常用的筛查方法，敏感性高但重现性低，影响因素多，故准确性不高，阳性预测值低，但对于证实胎母间输血仍有一定的临床提示意义，应在分娩后数小时内进行检测，此方法不适合已行宫内输血治疗者或不明原因引起的孕前母血中已存在胎儿血红蛋白者。

4.2 流式细胞术（FMC）

原理是通过抗胎儿F血红蛋白单克隆抗体检测母体血液循环中胎儿红细胞。该方法检测迅速，通过检测胎儿红细胞中血红蛋白F来进行出血量定量。Dziegiel等[5]认为流式细胞检测方法是诊断FMH的金标准，它具有准确性、特异性且不受其它试验方法影响，因此目前流式细胞术应用范围更广泛，但其需要特殊设备，费用昂贵。通过FMC检测胎儿红细胞最长在199 d仍可在母体中检测出，故怀疑有FMH时，即使是在分娩后1～2个月，仍应该考虑采用流式细胞学方法进行检测以明确诊断[5]。

4.3 彩色超声波检查胎儿大脑中动脉峰值流速测定（MCA PSV）

是目前广泛研究且无创性的预测胎儿贫血的方法，贫血的胎儿通过血流加速代偿，以提供足够氧气给大脑，大脑血流量增加，这在口径小的血管如大脑中动脉容易检测到，超声表现为胎儿大脑中动脉收缩期血流峰值速度上升，且不受胎动及孕妇呼吸运动的影响。国外学者Moise[6]等认为胎儿大脑中动脉血流峰值大于中位值的1.5 倍时，患儿更可能是重度贫血，此时可考虑将妊娠提前终止，同时应准备好新生儿输血等抢救措施。国内也有研究[7]发现多普勒超声在胎儿贫血临床诊断中意义重大，其可对胎儿严重贫血提供准确、有参考价值的依据，且同时可为宫内输血促胎肺成熟和严重贫血新生儿的抢救争取宝贵时间。

4.4 甲胎蛋白（AFP）

AFP这一糖蛋白出现于胎儿的血液内，可经弥散作用通过胎盘进入母体循环，而任何可对胎母屏障造成损伤的有创性检查均可导致母体内AFP水平增加，故而AFP可作为FMH检测的重要指标。不同孕周的AFP有不同的值，因此应展开大样本流行病学分析，对不同孕周的AFP正常值加以确定，这一方法可和FMH发生前的AFP值进行对比，且还需和其他导致AFP增高的疾病予以鉴别，因此临床应用较为受限。

5 治疗

若产前诊断明确，应尽早治疗，根据胎龄，病情严重程度制定个体化治疗方案。胎龄小、未成熟儿（孕周＜32周），可行宫内输血治疗以延长孕周，胎儿HCT＜0.3作为宫内输血指标， Rubod等研究表明如果估计胎儿失血20 ml/kg时，可能会导致胎儿水肿或胎儿死亡，应考虑宫内输血，宫内输血途径有血管内输血和腹腔内输血；胎儿成熟（孕周＞35周）可考虑积极终止妊娠。产后根据新生儿贫血程度积极进行输血治疗[6]。如在妊娠晚期出现因贫血所致胎儿窘迫，在分娩后，常规复苏措施可能达不到预期复苏效果，应及时补充循环血量，降低围产儿死亡率，改善预后。

[1]Sueters M，Arabin B，Oepkes D. Doppler sonography for predicting fetal anemia caused by massive fetomaternal hemorrhage[J]. Ultrasound Obstet Gynecol，2003，22（2）：186-189.

[2]Sebring ES，Polesky HF. Fetomaternal hemorrhage: incidence， risk factors， time of occurrence and clinical effects[J]. Transfusion，1990，30（4）：344-357.

[3]Rubod C，Deruelle P，Le Goueff F，et al. Long-term prognosis for infants after massive fetomaternal hemorrhage[J]. Obstet Gynecol，2007，110（2 Pt 1）：256-260.

[4]Parveen V，Patole SK，Whitehall JS. Massive fetomaternal Hemorrhage with persistent pulmonary hypertension in a neonate[J]. Indian Pediatric，2002，39（4）：385-388.

[5]Dziegiel MH，Koldkjcer O，Berkowicz A. Massive antenatal fetomaternal hemorrhage: evidence for longterm survival of fetal red blood cells[J]. Transfusion，2005（4）：539-544.

[6]Moise KJ Jr. The usefulness of middle cerebaal artery Doppler assessment in the treatment of the fetus at risk for anemia[J]. Am J Obster Gynecol，2008，198（2）：161.e1-4.

[7]温静，马燕. 超声多普勒检测大脑中动脉血流速度在诊断胎儿贫血中的研究进展[J]. 广西医科大学学报，2007，24（2）：324-326.

如何撰写论文的“材料和方法”

材料和方法（临床资料）是执行科研的关键部分，对于要进行的研究工作，必须按照实际情况，在事先：⑴选择好合乎一定条件的、一定数量的研究对象；⑵采用一定的实验、诊断或治疗方法（包括实验步骤、方法、器材试剂、药品）；⑶经过一定时期的观察，相同条件下的对照组，与他人结果比较并综合分析。这部分内容要求简明准确、材料完整可信。

Diagnosis and Treatment of Fetal Maternal Transfusion Syndrome

CHU Yanxia1SUN Tongchao2YIN Dan1, 1 Department of Obstetrics and Gynecology, Suzhou Municipal Hospital, Suzhou 215000, China, 2 Suzhou tourism and financial and technical school of Higher Vocational and Technical Colleges, Suzhou 215000, China

The maternal blood transfusion syndrome is a kind of obstetrics complication, which is gradually recognized and valued in recent years. It has no specifc clinical manifestation, has no specifc clinical manifestations, and has a serious impact on the prognosis of perinatal infants.

Mother fetal blood transfusion syndrome, Fetal hemoglobin pickling test, AFP

R714

A

1674-9308（2015）32-0118-02

10.3969/j.issn.1674-9308.2015.32.086

1 215000 苏州市立医院本部妇产科；2 215000 苏州旅游与财经高等职业技术学校

尹丹，E-mail：chuyanxia@126.com