浅谈癫狂梦醒汤的临床应用——吉林省首届名老中医经验继承学习有感

肖文海

（吉林省通化市中医院老年病科，通化 1 3 4 0 0 1）

通过吉林省首届名老中医师承教育平台，跟随省名中医郭洪仁教授学习实践受益匪浅，仅采沧海一粟与同仁分享。

郭教授在临床实践中擅用、活用癫狂梦醒汤，此方原载于清代医学家王清任老先生所撰《医林改错》一书中，《医林改错》全书不足百页，但能司古而不泥古，重视实践、敢于创新，他认为业医治病当先明脏腑，所以他通过对有关脏腑的解剖，形成自己的实践见解。他根据自己的实践体会，对祖国医学的气和血的理论有了新的发挥，他认为气和血是人体的主要物质，治疗之要诀在明白气血，无论外感内伤，“所伤者无非气血”。他对气血的认识较前人更有深邃之处，在补气活血，逐瘀活血的原则下，创立和修正古方三十三个，癫狂梦醒汤就是王清任将他的气血理论运用到临床实践中的一个极好示范。

首先论述一下癫狂梦醒汤的药物组成及用量：桃仁25 g，香附15 g，青皮15 g，半夏15 g，柴胡15 g，川木通15 g，陈皮15 g，大腹皮15 g，赤芍15 g，桑白皮15 g，紫苏子15 g，甘草15 g。

在用量上原著重用桃仁40 g，根据方歌“癫狂梦醒桃仁功，香附青柴半木通，陈腹赤桑苏子炒，倍用甘草缓其中”，关键桃仁收功，故桃仁为君，减量为25 g以防中毒，甘草20 g缓其中，调诸药。综合本方，用桃仁、赤芍以活血，青皮、陈皮、香附以理气，半夏、桑白皮化痰，紫苏子、大腹皮降气，柴胡舒肝、清泄肝火，以木通清心，甘草和中，上方共奏活血理气、清心化痰、清热舒肝、降逆和冲之功。方解中，桃仁配赤芍为君药化其瘀血，用香附、青皮、陈皮、大腹皮理其气滞，正如孙思邈所云“凡病皆由气血壅塞，不得宣通”，用苏子、半夏下其痰气，符合“治痰先治气、气通痰自消”之理，用柴胡舒肝，条达得顺，用木通上能清心开窍，神明得安，下能利尿清火。郭教授亦云“肝为五脏六腑之贼，肝气一舒，气血调和，从而阴阳顺接，其痰自消”，倍用甘草符《内经》“损其肝者，缓其中”甘草性缓和，又调和诸药。上方是治疗情志病而发生狂癫者，狂癫之病其病机由气血瘀滞，痰浊内生，使阴阳不能顺接而蒙蔽清窍者为多，脑内诸阳之会，是元神之府，气血阻遏则脏腑清阳不能上升于脑致神志昏蒙，甚哭笑不休，不避亲疏，据此立法应用。

郭教授在四十余年临床工作中，运用王清任的10余个处方，治疗临床各科疾病，疗效都很显著，试举验案以明之：

案1林某，女，35岁，其家属代诉患者于数月前受到惊吓，遂致惊恐不安，适逢月经来潮，当即经闭点滴皆无，此后每月经量渐少，色黑紫有块，延至现在数月，未经治疗，每于行经前三四日自觉惶恐不安，胆怯惧人，继则哭笑不休，本次月经来潮时，突然狂言乱语，语无伦次，弃衣而走，拒不饮食，昼夜不眠，持续至月经净后，症状递减，经某医院诊断为：精神分裂症（周期性发作），曾服中、西药治疗无效而来诊。其时患者精神恍惚，心悸烦躁，少腹胀痛拒按，小便自利，舌质黯红，舌尖有瘀点，脉象弦滑而数。

病机分析：其系经期暴受惊恐，而致气机逆乱，即《伤寒论》中“蓄血发狂”之属。

治则治法：以活血行瘀为主，佐以理气化痰，清热缓急之法。

方药：癫狂梦醒汤

桃仁24 g，柴胡9 g，香附6 g，川木通9 g，赤芍15 g，清半夏6 g，大腹皮9 g，青皮6 g，陈皮9 g，桑白皮9 g，紫苏子3 g（炒），甘草15 g。7剂，水煎服，每日1剂，于经前欲发作时开始服药。

药后经量略有增多，其他未见不适，如此连续服药3个周期，共21剂，月经正常，精神症状未见复发。

按语：该患由于月经前突受惊恐，而出现精神症状，惊则气乱，气乱则血凝，瘀血阻滞不行，与痰热相结，上扰神明，故哭笑无常，每于经前数日其病复发，正如 《素问·举痛论》中曰 “惊则心无所倚，神无所归，虑无所定，故气乱矣”，此乃胞为血室，血室为肝所司，因肝火横逆，血欲降而不得，蓄聚于胞中，故少腹胀痛，随其月经周期而狂乱无知，此即“血在下如狂”之谓，应用本方于发病之际投药，使药力直达病所，故疗效满意。

案2王某，女，34岁，因精神失常20余日来诊。该患于20天前因情志抑郁不遂而发病，症见时而啼哭，时而狂笑，昼夜不眠，不进饮食，查体一般状态可，神情呆滞，两目发直，问语不答，脉沉弦，查舌不配合。

病机分析：该女平素虚荣自负，抑郁沉闷，致肝气郁结，即“七情之病由之肝起，肝犯于脾，脾虚不运水谷，胃虚则不纳食，痰浊内生，阻塞心窍，使神明不得出入，而昼夜不眠，主宰失司，心神为痰所役，故时啼哭狂笑不止，脉弦亦气滞痰结之证。

诊断：癫证，痰气郁结型。

方药：癫狂梦醒汤加石菖蒲15 g，百合50 g，合欢皮20 g。3剂，水煎服。

二诊：服前方后已能入夜而寐，无啼哭狂笑，但仍纳差，于前方中减合欢，加砂仁15 g，内金15 g，焦三仙45 g。6剂水煎服。

三诊：服前方6剂后，诸症好转，但仍精神略显呆滞，两目发直，少语，舌淡少苔，舌体胖嫩，脉沉缓，继投前方3剂，投药后病人精神恢复正常，随访病情未见复发。

按语：此案证属痰气郁结之癫证，由情志不遂，七情内伤，伤于脾则运化失调，痰浊内生，痰气上逆，蒙蔽心神，加石菖蒲芳香辟秽，提神开窍，合欢益心神、调达肝气，解郁定神，百合清热化痰，加强原方祛痰之功，浊痰一化，则诸证悉除，惟饮食欠纳，加内金、砂仁、三仙消食，健脾导滞之品，先后10余剂而收功。

体会：癫狂梦醒汤是《医林改错》痹证：有瘀血说的附方。瘀血是致病的重要因素之一，王清任反复强调所伤者无非气血，因此运用活血化瘀这一治疗法则行之有效，并受到医学界的关注，现代医学用微循环的角度探讨血瘀的本质和活血化瘀的原理，临床应用心血管功能以及动力学变化评价，血流变学来研究血瘀和活血化瘀的源流，通过对桃仁的药理学研究，桃仁含苦杏仁甙、桃仁甙、柑桔素二羟等成分，能增加脑血流量，降低脑血管阻力，提高血小板CAMP水平，抑制血液凝固，有一定的抗凝作用，配赤芍增加活血化瘀之功力，同时增加镇静、镇痛、解痉、解毒作用。该方虽为癫狂一证而设，但只要谨守“气血凝滞，脑与脏腑之气不接”之病机，临床上用来治疗精神、神经方面诸多实证，效果均较好，结合中医现代理论与实践使用，有着广泛前景，这些无时不在启发我们对癫狂梦醒汤的创新应用与探索。