医院医疗保险档案管理工作制度的探讨

梁宇哲

摘  要：医院医疗保险业务档案管理是医疗保险经办管理中的一项基础性工作，对维护患者的合法权益、促进医疗保险的健康发展具有十分重要的作用。因此，建立医院医疗保险制度迫在眉睫。从医院医疗保险业务档案的重要性出发，阐述了建立其管理制度的原因，并深入探讨了医院医保档案管理制度的内容和建立步骤。

关键词：医疗保险;医保档案;档案管理;管理制度

中图分类号：G842.6              文献标识码：A               DOI：10.15913/j.cnki.kjycx.2015.01.053

医疗保险制度的改革，是我国完善社会保障制度和与国际发展接轨的一项重要举措。随着医疗保险制度的改革和完善，享受医保的群体不断扩大，更多患者的疾病得到了及时治疗。为了贯彻执行国家医保政策，规范医疗行为，树立医保费用指控意识，合理控制医疗费用和各项指标，提升医保管理绩效，要建立规范的医院医保档案管理制度。

1  问题的提出

新形势对医院基础管理工作的要求是建立医院医保档案管理制度，表现在以下几个方面：①医疗服务对象已经从20世纪90年代的非参保人员演变成今天的参保人员。从医院医疗收入角度看，医保基金支付参保患者的医疗费用已占到医院收入的60%以上，有些医院甚至达到90%. 而且来自医保基金的付费是稳定可靠的，没有欠费情况。②医药卫生体制改革要求全民基本医保发挥基础性作用，包含发挥医疗保险的奖惩和监督牵制作用、医保支付制度改革对医疗服务行为的激励、约束作用等。再细分，新内容就更多了，例如医保支付制度改革不是医院要收多少钱参保，患者就交多少钱，而是将医保经办机构作为第三方，代表患者向医院购买服务，购买的价格和付费的方式通过谈判确定。所谓“谈判”，就是讨价还价，而不是哪一方一口价。③医保对医院实行总额预算管理已成定势。面对这些新问题，医院必须转变管理理念，加强医保管理，而医保档案管理是医院医保管理乃至全面管理的一项基础工作。它可以为医院决策层和管理层作出科学的医保决策，实现科学的医保管理，进而为促进医院与医保的共同发展提供真实、可靠的信息和史料服务。

从现状看，尽管医保对医院生存与发展的关联性越来越大，各级医疗机构对医保服务越来越重视，但对医保档案的建立并未予以足够的重视，主要表现在：①不少医院没有建立专门的医保档案，而是将有关的医保资料与医院的医政、医技、医管等资料混在一起，没有区分医保方面的资料，单独建档;②有些医疗机构未将医保资料视为档案材料，随用随扔。

这种现象出现的原因主要有以下两点：①基本医保由城镇职工扩展到全民覆盖是一个渐进的过程，建立职工医保时，参保患者只占就医总人数中的百分之几，医院根本不重视医保，更谈不上加强基础管理了。②全民医保目标实现得太突然，包括医疗机构在内的社会各界尚未做好准备，特别是缺乏思想上的准备。迄今为止，各级医疗机构面对全民医保，还处在疲于应付的初始阶段，专业化、规范化的医院医保管理尚未提上议事日程，更无系统性的规划。即使医保工作做得好的医院，在建档方面也比较欠缺。一项对4个省57个统筹地区226家医疗机构的抽样调查表明，自从职工医保制度实施以来，建立医保档案的医疗机构仅有22家，仅占抽样调查医院的10%. 因此，提出建立医保档案管理制度，具有很强的针对性。

医院不重视医保档案管理并非个别现象，有其历史原因。长期以来，医院普遍存在着重医疗技术发展、重经济效益、重病历档案管理，而疏于医院文书资料和其他综合档案资料的管理。医院领导认为档案不直接产生经济效益，花费很多的人力、财力得不偿失;医生也只注重医疗专业技术的提高，注重专业论文的发表，而缺乏对文字和史料的保存或上交，因此，无法形成完整的档案资料。

2  建立医保档案的内容

医院医保档案的内容，应以医院的医保服务为主线和脉络，着眼于医保和医院的共同发展。具体可分为：①医保政策和法律法规档案，包括国家、省、统筹地区出台的法律法规、具体政策、管理规章制度等，做到查阅方便，能从历年的政策中看出其演进走向;②医院医保服务档案，包括医院医保决策、管理制度、管理机构、医疗服务流程和质量、医保服务医师情况、规范服务情况等;③参保患者就医档案，包括参保人员的年龄结构、就医频次、医疗费用情况，各类参保人群的疾病谱，住院和门诊特殊病患者人数、总医疗费用、药占比、检查费占比等;④医院医保绩效档案，包括典型案例、医保分级管理评定档次，参保患者的满意度测评、获得的荣誉称号等;⑤本院的医保研究和创新成果，包括论文、新成果证书等。

总之，在医院的各项活动中，凡是与医保有关的信息资料，都应该归档保存。有些信息资料在当时看来好像价值不大，但随着时间的推移，价值不断提高的信息资料会越来越多。

3  建立医保档案的步骤

3.1  牢固树立“建档用档”的理念

以有效利用为目的，加强医保病案的规范化建设。为此，医保病案必须实现统一收集、统一整理、统一管理。做到病案书写规范、收集完整、归档科学、排列有序、调阅方便。实现出院病历归档制度化，严格执行病历的借阅登记制度，及时催交归还。加强病历档案的科学整理，大力开发病历档案信息资料，以便能够及时、准确地查询。

3.2  坚持高起点，建立电子档案

在计算机技术日新月异的今天，特别是在追求效率的现代社会，人们越来越喜欢在网上查询各种各样的信息资料。这就要求我们顺应时代发展潮流，致力于建设电子化的医保档案，以发挥其容量大、查询效率高等特点。

3.3  建立健全管理制度

健全档案管理规章制度是确保档案管理规范和可持续的可靠保障，可对档案管理工作起到激励和约束的作用。首先，要建立完善的归档制度，确立档案收集的范围、分类方式。各部门、各科室要指定兼职档案管理员，负责本科室档案资料的收集、整理工作，定期移交至医保档案室或综合档案室。其次，要建立跟踪医保制度改革发展进程的制度。由于医保正处于特殊的发展和转型期，例如由城乡分割转向城乡一体化、由经办管理资源分散走向资源整合、由扩大范围转向提升质量等，拓展档案的归档范围成为了档案工作的新课题;从扩大范围转向提升质量对医疗服务提出了哪些新要求，医保管理部门出台了哪些新的政策举措和管理规章，医院采取了哪些落实措施，开展了哪些活动，取得了哪些效果等，都属于档案资料的收集范围。再次，要建立医保各种文书资料的收集上交制度，做到不遗漏、不丢失、不损坏。最后，要建立责任制，把医保档案管理作为医院医保乃至医院全面建设的一项重要内容纳入考核体系。

4  结束语

综上所述， 医院医疗保险档案管理工作是医院医疗保险工作的基础，是实施医院医疗保险工作的重要保障。因此，要建立一个规范、合理的医院医保档案管理制度，有关人员应牢固确立“建档用档”的理念，坚持高起点，建立电子档案，进而建立健全管理制度。

参考文献

[1]文光慧，乔岭梅.医院医保管理现状调查分析[J].现代医院，2012（09）.

[2]王小琼.做好医保档案管理工作的新思考[J].商，2014（06）.

[3]庞晓燕.浅析新时期医保档案信息化管理工作[J].山西档案，2013（07）.

〔编辑：王霞〕

Discussion Hospital Medical Insurance File Management System

Liang Yuzhe

Abstract： Hospital medical insurance medical insurance records management is the management of a basic work on safeguarding the legitimate rights and interests of patients， and promote the healthy development of medical insurance has a very important role. Therefore， the establishment of the hospital medical insurance system is imminent. Starting the importance of hospital medical insurance business from the archives， explained the reasons for the establishment of its management system and depth of content Medicare hospital records management system and the establishment of procedures.

Key words： health insurance; insurance file; file management; management system