基底动脉延长扩张影像学特点与MRA诊断标准探讨

高凤彤郭阳

·论 著·

基底动脉延长扩张影像学特点与MRA诊断标准探讨

高凤彤*郭阳**

目的初步探讨基底动脉延长扩张（basilar artery dolichoectasia，BD）的磁共振血管成像（magnetic resonance angiography，MRA）诊断标准，并对BD进行影像学研究，探讨其发病特点。方法对我院2009年7月至2010年6月间所有住院治疗的急性缺血性卒中患者的连续性病例资料进行回顾分析，按MRA结果初步划分为BD病例组与非BD组，应用CT诊断标准重新筛查病例组得出BD组，与非BD组进行影像学特点的比较，并总结得出BD组患者MRA特征，探讨MRA诊断标准。结果共纳入急性缺血性卒中患者450例，其中BD组76例。应用MRA测得BD组：基底动脉管径范围4.63～6.18 mm，长度范围30.00～60.79 mm。BD组与非BD组在梗死特点(脑干梗死、单发梗死、腔隙性梗死)上的差别具有统计学意义（P＜0.05）。单纯延长、单纯扩张及延长扩张组在梗死特点的对比中无明显差异。基底动脉延长扩张不伴迂曲者更易致单发梗死（P=0.04）。结论MRA能够比较客观的反应颅内血管的整体特征，测量血管内径及长度方法简单、准确，应作为BD诊断首选方式。BD患者梗死多发生在脑干，以单发、腔隙性梗死多见，而基底动脉延长扩张伴迂曲者更易发生多发梗死。

椎基底动脉扩张延长症脑梗塞MRA

椎基底动脉延长扩张症(vertebrobasilar doli⁃choectasia，VBD)是指椎基底动脉系统血管异常延长、扩张、迂曲改变的血管畸形。关于该病症的诊断目前比较公认的为Smoker等[1]提出的CT诊断标准。本研究回顾性收集一年内急性缺血性卒中患者的连续性病例资料，通过CT标准的二次筛查提出可能更适合国人的基底动脉延长扩张的MRA标准。同时分析BD患者梗死特点及3种不同形式的BD梗死部位及形式是否存在差别，为其预防及治疗研究提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象回顾性收集2009年07月01日至2010年06月31日期间，所有于中国医科大学附属盛京医院神经内科住院治疗的连续性急性脑梗死患者，共计450例，平均年龄（61.5±11.9）岁，其中男性293例，女性157例。入选标准：①急性脑梗死患者②入院后均完善MRI、MRA检查，且DWI序列可见急性缺血病灶。排除标准：①排除病历不全及相关资料不全患者②排除病灶合并出血、占位患者。

1.2 BD患者入选标准MRA诊断标准(即Ubogu和Zaidat标准[2])：BA管径（任意处）＞4.5 mm，即为扩张；基底动脉（basilar artery,BA）长度＞29.5 mm，或横向偏离超过BA起始点到分叉之间连线10 mm，即为延长。排除BA节段性增粗及BA动脉瘤患者。

CT诊断标准(即Smoker标准[1])：BA管径（中脑水平处测量）＞4.5 mm时，即为扩张；BA分叉高度高于鞍上池或BA走行中任何一处侧方移位达鞍背或斜坡边缘以外，即为延长。

头MRI及MRA检查均采用1.5-T超导型磁共振扫描仪，扫描范围覆盖全脑。MRI检查包括T1WI、T2WI、FLAIR、DWI序列，层厚为6.5 mm，间距为7.8 mm。MRA为三维时间飞跃法（3D-TOF），层厚为1.4 mm，并将扫描所得原始图像进行三维重建。CT扫描以上眶耳线为基线，层厚4.8～6 mm，间距为5 mm无间隔扫描。

1.3 设计方案及分组首先，根据Ubogu和Zaidat等[2]提出的MRA诊断标准将病例资料初步划分为：BD病例组和非BD组。其次，剔除BD病例组中未完善CT或CT扫描层厚等不符合标准的检查者，并按照Smoker等[1]提出的CT诊断标准再次筛查上述入选病例组成BD组。进行下列研究：①分析BD组患者MRA所显示的BA特征，包括管径、长度范围，探讨BD的MRA诊断标准。②对BD组及非BD组的影像学特征进行比较，其中BD组须排除存在颅内血管狭窄、闭塞者。研究集中于对后循环梗死的比较，包括丘脑、脑干、小脑、大脑后动脉供血区及BA直接分支的供血区域。在梗死大小的研究中，关于新发腔隙性梗死的判断参考Fernando和Julien等[3]提出的标准，限定为：DWI序列中显示新发梗死直径＜15 mm，边缘不规则者。③将已除血管狭窄、闭塞的BD组分为单纯扩张组、单纯延长组和延长扩张组，对比三组患者梗死方式及部位是否相同。④根据MRA三维重建前的原始图像中，BA是否偏离脑干正中，将除外血管狭窄、闭塞的BD组分为迂曲组（伴侧方移位组）、非迂曲组（不伴侧方移位组），对比两组患者梗塞方式及部位是否相同。

1.4 统计学方法使用SPSS 16.0对资料进行统计学分析。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料采用χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

图1 BD各种形式示意图 图A.BA扩张患者，可直接测得BA管径4.89 mm。图B.BA延长患者，可测得BA总长度32.10 mm。图C.BA延长扩张患者，经测量得其横向偏离超过BA起始点到分叉之间垂直连线17 mm，该患者BA总长度为48.99 mm、管径为5.38 mm

2.1 病例情况MRA入选BD患者130例，CT筛查后，得符合诊断标准者76例。BD组平均年龄（63.8±12.3）岁，其中男性55例（61.7±12.4岁），女性21例（69.5±10.5岁），男女发病年龄之间存在统计学差异（P=0.013）。非BD组共320例，平均年龄（61.5±11.7）岁，与BD组间无统计学差异。本组研究同时对比了两组患者在房颤、高血压、糖尿病、冠心病、吸烟史、甘油三酯、胆固醇、NIHSS评分几个方面的差别，均无统计学差异。

2.2 BD组影像学特征76例BD患者中，26例为延长，16例为扩张，34例为延长扩张。MRA显示本研究中延长及延长扩张组BA长度范围为（30.00～60.79）mm，平均长度（35.12±6.48）mm；扩张及延长扩张组BA管径范围为（4.63～6.18）mm，平均大小（5.12±0.31）mm。CT显示扩张及延长扩张组BA管径大小（4.50～9.28）mm，平均（5.57±1.03）mm，较MRA测量值大。76例BD患者中伴有侧移者共38例，占BD总数的50%，分析迂曲方向：向左13例，向右19例，其余6例为S型迂曲。

在BD患者卒中影像学特点研究中，排除颅内血管狭窄、闭塞者27例，得出研究对象49例，其中单纯延长组19例、单纯扩张组12例，延长扩张组18例。BD患者中BA迂曲者25例，非迂曲者24例。

2.3 卒中影像学特点

2.3.1 BD组与非BD组间对比在卒中影像学特点研究中，76例BD患者中排除颅内血管狭窄、闭塞者27例，余下49例与非BD组在梗死部位、梗死形式、梗死大小3方面进行对照。结果如表1所示。

2.3.2 BD不同形式间对比 BD组按照MRA表现分为单纯延长组、单纯扩张组、扩张延长组。3组间进行梗死部位、梗死形式及梗死大小之间的对比，发现各组间均无统计学差异（见表2）。

2.3.3 BD是否迂曲的影像学特征对比 将49例BD患者按照MRA表现分为迂曲组和非迂曲组。将两组在梗死部位、形式、大小间作对照（见表3）。

49例患者中伴有侧方移位者侧移方向：向左侧移8例，向右侧移13例，S型侧移4例。侧移方向与梗死部位相一致者12例，不一致者9例，两者统计学上并无统计学差异。

3 讨论

VBD是一种血管异常性疾病，该病症由于血管延长、扩张而继发血栓形成、微栓塞以及局部脑缺血性改变，并可压迫颅神经、脑干而产生临床症状[4-6]。其起病较非VBD患者病情重[7]、预后差[7～9]，且再发率较高[10]。有学者认为VBD是缺血性脑卒中的独立危险因素[4]，同时有很多研究证明VBD与年龄、高血压、心肌梗死等血管危险因素相关[7-8,11-12]，因此早期发现VBD，对相关因素给予预防及治疗，对VBD患者治疗及改善预后都有很大意义。

表1 BD组与非BD组梗死特点

表2 单纯延长组、单纯扩张组及扩张延长组间梗死特点

本研究依据Ubogu等[2]提出的MRA诊断标准对450例脑梗死患者进行回顾，在屏幕上直接量取BA长度，方法简单、实用，与临床相接，并通过Smoker提出的CT标准对所选出的BD病例进行筛选，得出BD组患者76例，并在影像学特征、梗死特点等方面对BD进行多角度分析，同时依据本研究的结果提出建议的MRA筛查标准。

表3 BD是否迂曲两组梗死特点

目前公认的VBD诊断标准仍为1986年Smok⁃er提出的CT诊断标准，而先后提出的 VBD的MRI、MRA诊断标准均因步骤繁琐、人为误差大等原因，并未在临床得到广泛使用。Ubogu等[2]提出的MRA标准是在CT标准的基础上，选取相应的解剖标志定位，测量得出结果，最终得出MRA诊断标准，但此方法受选用标本及测量方式的局限，是否适用于所有人群并不确定。同时CT和MRI在VBD的诊断中也存在诸多不足：首先，CT、MRI为横断面扫描，若血管走形迂曲，而非垂直于横断面，所测得管径则为斜径，而非直径，测量值则偏大而非真实值；其次，若BA管径不均匀，存在节段性增大，甚至血管瘤，若于CT、MRI扫描平面中被截取，则所得值并不能反应BA整体特征，且血管瘤与BA延长扩张的关系目前尚无定论，在诸多研究中也都将血管瘤患者剔除[7,13]。而本研究所得BA管径的MRA平均值（5.12±0.31）mm明显低于CT结果（5.57±1.03）mm也考虑与上述两个因素有关。同时，Smoker的CT标准中主张测量中脑水平出的血管直径，这也让诊断有些局限，若扩张主要在高度比较低的地方，则会造成漏诊。另外，在长度的反应上，CT也存在劣势，若BA为S型迂曲，则其侧方移位未必会到达鞍背或斜坡边缘以外，可整体长度却是延长的，此则漏诊；研究中还发现，部分患者基底动脉高度高于鞍上池，但实际长度因基底动脉起点较高所以整体长度并不长，此则误诊。而相比之下，MRA因其能够显示出血管整体的形态并形象的体现出血管的扩张和迂曲，对于VBD的诊断显示了极大的优势，建议成为首选检查。而基于上述各标准存在的问题，本研究首先选择Ubogu等提出的MRA标准进行第一步的筛选，力求弥补CT的不足，此后再次应用公认的CT标准进行确诊，保证了诊断的准确性。

根据本研究所得结果，建议临床工作中应用MRA对BA延长扩张进行筛查。参考经CT确诊的BD病例组所得的MRA测量值范围，取其最小值作为界限，我们建议将国人的基底动脉扩张延长的MRA筛查标准设为（精确到0.1mm）：BA管径＞4.6 mm，BA长度≥30.0 mm。建议进一步大样本诊断试验确定其诊断价值。

本组研究经除外血管狭窄、闭塞的BD病例后，得出后循环梗死占梗死总数的51%，该结果显示BD患者发生梗死事件时出现后循环梗塞的可能性非常大。关于VBD形成脑缺血尤其是后循环缺血的可能的机制考虑来自多方面。首先在扩张的血管中，血流动力学发生改变，血流存在双向流动[14]，且速度缓慢，使得远端血流供应明显减少，导致丘脑、中脑、大脑后动脉供血区等出现缺血甚至梗死；同时上述血流动力学的改变同时增加了血栓形成的几率，血栓形成后栓子脱落随血流流向远端，可导致动脉到动脉栓塞。而独立的脑桥、延髓或其他局限的小脑梗死则考虑与BA内动脉粥样硬化相关；还有学者提出延长迂曲的动脉可因深穿支动脉开口处被抻长扭曲导致血流量减少，引起BA分支供血区的梗死[11]。

GENIC研究显示[3,12]，VBD与腔隙性梗塞关系密切。而在此之前的罗切斯特市关于VBD的流行病学调查中也曾提出过此观点[15]。本研究再次证明BD与腔隙性梗死的相关性。GENIC研究中认为VBD与腔梗的关系可以解释为扩张的VBA与颅内小血管疾病之间的关系，并推测这两种血管疾病存在相同的生物学条件、致病机制及危险因素。

Kumal等[11]的研究表明，VBD最常见的缺血性病灶为脑干梗死，其中2/3位于脑桥，Kwon等[16]研究证明BA扩张易致双侧脑干梗死，Yoshikazu等人[7]的研究也证明了VBD与脑干梗死的相关性具有统计学意义。本研究结果与上述实验所得结论一致，即VBD与脑干梗死密切相关。由此可见，BD与后循环梗死乃至脑干梗死的关系已被各研究者反复证明，加之VBD患者起病病情较重[7]、预后差[7～9]，因此对于BD患者临床医生要高度重视其出现上述部位梗死的可能性，对于未发病的患者也应做到提高其预防意识，至于是否应用二级预防或抗凝治疗[17-18]，甚至手术治疗目前尚有争议，有待进一步研究。同时本研究结果还显示，BD易致单发梗死，这与Kumal等得出的BD与多发梗塞相关不同，考虑差别除产生于样本量的不同外，很可能与本研究排除具有明显血管狭窄的病例有关，部分血管狭窄患者脑梗死并不一定因该处血管狭窄所致，若为BD所引起，那么则会导致结果的偏差。另外，尚可能与部分多发梗死的BD患者因症状重而于住院前死亡相关，因VBD卒中后预后差且再发率高[7-10]。然而其发病形式与VBD引起脑缺血的发病机制密切相关，尚需进一步研究证明该问题。

在对BD进行延长、扩张、延长扩张的三组分类中，本研究发现在梗死部位（后循环、脑干）、梗死形式（单发/多发）、梗死大小（腔梗）三者中比较无明显差别。而在是否伴行迂曲的分组中，我们发现在是否单发的问题上，非迂曲组明显高于迂曲组，考虑为迂曲动脉因多支深穿支开口伸展扭曲引起远端供血减少，导致多发梗塞可能性增大。Kumal等[11]发现大部分梗死位于BA侧方移位的对侧，考虑也与该机制相关。本研究因伴迂曲的BD研究对象较少，并未体现出Kumal等的结果，后续研究将增大样本量以得到更科学、客观的结果。

综上所述，MRA可清晰显示血管全貌，并可直接测得血管内径及长度，结果准确，在VBD诊断上较CT相比优势明显，建议作为BD诊断首选方式。而在成像中清晰可见的BA延长扩张则应引起临床医生足够重视，其发生后循环梗死，尤其是脑干梗死较为多见，且伴有迂曲者较易出现多发梗死，应给予积极预防及治疗。

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（责任编辑:李立）

Basilar artery dolichoectasia:mra assessment and radiologic features.

GAO Fengtong,GUO Yang.Nerve Func⁃tion Department,Shengjing Hospital of China Medical University,No.36 Sanhao Street,Heping District,Shenyang, 110004,China.Tel:96615-28812.

ObjectiveTo investigate the diagnosis of basilar artery dolichoectasia(BD)using magnetic resonance angiography(MRA)and examine the radiologic features of BD to investigate the etiology.Methods All the patients with acute cerebral infarction from July 1 2009 to June 30 2010 were collected in this study.Patients were divided into the case and control group based on MRA.The case group was further evaluated using CT according to the CT diagnostic cri⁃teria of BD.The radiologic features of BD were summarized and compared.ResultsA total of 450 patients fulfilled the in⁃clusion criteria,of which 76 patients were included in BD group.The MRA revealed that the diameter range and length range of basilar artery were 4.63～6.18 mm and 30.00～60.79 mm in BD group,respectively.The radiologic analysis sug⁃gested that brain stem lesions,single infarction and lacunar infarction are more common in BD group(P＜0.05).The BD patients without tortuosity was more likely to develop a single infarction(P=0.04).ConclusionMRA should be recom⁃mended as first-line diagnostic tool for BD because of its precise depiction of intracranial arteries and accurate and easy measurement of the diameter and length of the arteries.This study also suggests that brain stem lesions,particularly,sin⁃gle infarction and lacunar infarction are more common in BD.In addition,the BD patients with tortuosity is more likely to have mutiple cerebral infarction.

Vertebrobasilar dolichoectasia Brain infarction Magnetic resonance angiography

R743.3

A

10.3936/j.issn.1002-0152.2015.01.005

2014-06-08）

* 中国医科大学附属盛京医院神经功能科（沈阳 110004）

**中国医科大学附属盛京医院神经内科