CT三期增强扫描和MRI扫描对胃癌诊断价值对比探讨

张鹏博(综述)，王　杰，吕兴隆(审校)

(1.内蒙古医科大学研究生学院，呼和浩特 010059； 2.赤峰市医院CT室，内蒙古 赤峰 024000)



CT三期增强扫描和MRI扫描对胃癌诊断价值对比探讨

张鹏博1△(综述)，王杰2※，吕兴隆2(审校)

(1.内蒙古医科大学研究生学院，呼和浩特 010059； 2.赤峰市医院CT室，内蒙古 赤峰 024000)

摘要：随着影像设备硬件以及软件技术的飞速发展，CT和磁共振成像(MRI)对胃癌影像学诊断价值逐渐被重视。两者对组织的精确分辨率，对肿瘤的分期、部位、大小、性质，对周围侵犯的情况以及有无转移，对预后的估计和治疗后随访等方面已经在临床应用领域显示出了其独特的优势。该文重点就CT三期增强扫描和MRI对胃癌的扫描技术，对早期、进展期胃癌诊断、术前分期以及目前的不足等研究热点进行综述，以期对临床的诊断和治疗做出更准确的辅助指导。

关键词：胃癌；计算机断层扫描；磁共振成像；动态扫描

胃癌是目前全世界最常见的恶性肿瘤之一，起自胃黏膜上皮细胞，全球每年新发生的胃癌患者约100万，中国约占42%，其中死亡约80万，我国约占35%，其发病率和病死率均是世界平均水平的两倍；胃癌的发病率与年龄呈正比，近年则有逐渐年轻化的趋向[1]。目前，内镜依然是诊断胃癌重要的检查手段，但作为金标准的胃镜难突破分期的局限性[2]。多排螺旋CT(multi-detector-row CT，MDCT)及磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)凭借合适的多平面成像和三期动态增强扫描可较准确地评定病灶位置及术前分期，对临床诊断、判定是否行根除性手术或保守治疗有重要价值[2-3]。现就CT三期增强扫描和MRI扫描对胃癌诊断的研究予以综述。

1胃癌的CT扫描技术

1.1胃癌CT三期增强检查技术20世纪90年代以后，MDCT的出现使CT增强的时间窗问题得到解决，使胃肠道动态增强能清晰的显示；三期动态增强扫描弥补了单纯依靠胃壁影像改变进行评估的缺点，配合后处理软件的应用，明显提高了胃癌的正确诊断率和术前分期的准确性[4]。胃部CT检查须禁食禁水至少 6 h，使胃腔无残留物质；扫描前10 min进水500～600 mL，检查时再进水400～600 mL，并呃逆排除胃腔内气体；此种方法可使胃壁及肿瘤的内部结构显示更清楚，也有研究表明注水方法在评估胃癌的发生及在图像中观察肿瘤侵入的深度具有优势[5]。检查前10 min肌内注射氢溴酸山莨菪碱或胰高血糖素抑制胃的蠕动以减少伪影的发生，但高速多螺旋CT机可不用[6]。患者一般仰卧位扫描，使病变部位充盈对比剂。一般扫描范围自剑突至脐部，层厚10 mm，间隔10 mm；对可疑病变部位应取薄层或连续扫描；用高压注射器从肘前静脉注射对比剂75～100 mL，注射流率3～5 mL/s，也有采用180 mL，前100 mL为3 mL/s，后80 mL为1 mL/s作为维持量[7]。康秀梅等[6]使用胃的三期增强扫描时相与肝的时相一致,分别于注射开始后25 s(动脉期)、65～70 s(门脉期)、3～4 min(平衡期)进行扫描。

1.2三期增强扫描对早期胃癌及进展期胃癌的诊断价值早期胃癌指癌肿仅累及黏膜层或黏膜下层，可分为3型，即Ⅰ型(隆起型)、Ⅱ型(浅表型)及Ⅲ型(凹陷型)；CT对Ⅰ型胃癌以胃壁厚度>5 mm为异常，正常胃壁厚度<5 mm，胃壁厚度>5 mm而无明显块影者称为胃壁增厚，有明显肿块影者称为胃壁肿块[8]。高分辨CT的三期增强扫描，能清晰显示出胃壁的3层结构，CT对于早期胃癌和进展期胃癌的检出有很大帮助。早期胃癌可能表现为一个高密度的息肉样病变黏膜完好，显著增强增厚的黏膜或黏膜缺损、溃疡[9]。癌肿侵犯黏膜下层时，凹陷的部位常有胃壁的僵硬，僵硬的范围一般超过1 cm；病变区胃壁均表现为局限性或广泛性不规则增厚、胃腔缩窄变形、皮革样胃、胃腔缩小[10]。胃癌侵犯左膈肌脚重要的间接征象是侵犯胃裸区，CT对其特异性较高；临床上，发生于胃裸区的胃癌，治疗上较为困难，5年生存率较低，因此CT对其预后的评估有重要作用[11]。螺旋CT动态增强扫描能真正完成动、静脉期的扫描，清晰显示胃周的血管以及肿瘤的血管，反映肿瘤的血供情况[12]。

1.3进展期胃癌螺旋CT三期扫描的意义Wang和Chen[13]的研究结果表明，动脉期对于进展期胃癌病灶的显示及其横向蔓延范围的估计有临床实用价值，平衡期对评估胃癌浸润深度的准确性高，而CT是影像学检查中最敏感的成像方法。

1.4CT三期增强扫描对术前分期的诊断和临床意义胃癌的分期关系到临床治疗方案的选择，正确地划分T3、T4的分期对手术的选择意义重大。内镜和消化道钡餐检查对胃癌术前的分期评估有较大的局限性，因其难以判断肿瘤的浸润深度、淋巴结转移及腹腔转移。CT三期动态增强扫描不仅可提供较准确的TNM分期，还在一定程度上有助于初步判断胃癌的组织学类型和淋巴的转移，以及反映胃癌的血供特点，因此是胃癌术前首选检查方法[5]。鳞癌、腺癌大多在动脉期和门脉期表现出中等或明显的不均匀强化；在平衡期表现均匀强化，略高于正常胃壁的密度；而黏液腺癌强化一般相对较差，并且在动脉期和门脉期表现分层的改变，其中内层强化明显，下方为接近液体密度的低密度区[14]。研究显示，螺旋CT三期增强的T分期准确率为77%，N分期准确率为79%； M分期的准确率为95.83%[3]。Lee等[15]指出，多排CT图像T1a期显示功能比T1b期不同的成像特性和探测能力更强。在近期的研究中，Morgagni等[16]对111例胃癌患者的回顾性研究显示，MDCT对淋巴浸润灵敏度为32.6%，特异度为90.6；阳性预测值为74.2%，准确率为72.1%；并且在其结论中表示>10 mm大小的淋巴结足以证实淋巴管浸润，在淋巴结受累时，MDCT为首选推测手段。

2胃癌的MRI检查

2.1胃癌的MRI检查常用对比剂MRI检查常用对比剂有阳性对比剂和阴性对比剂；阳性对比剂有钆对比剂水溶液、枸橼酸铁铵水溶液，是国内使用较多的两种顺磁性对比剂；其低浓度时T1WI、T2WI均呈高信号，使用浓度分别在1.0 mmol/L以及2.1 mmol/L左右；阴性对比剂使胃肠腔在T1WI、T2WI上均呈低信号，超顺磁性氧化微颗粒是较为理想的MRI胃对比剂[17]。

2.2胃癌的MRI扫描技术

2.2.1平扫患者取仰卧，横轴位为胃肠各器官扫描基本方位，需做相同层面的T1WI及T2WI，多方位扫描根据需要确定。胃常规使用体部线圈，FOV50 mm使用呼吸门控技术。常规扫描参数T1加权TR 650 ms/TE 15 ms，2次收集信号；T2加权TR 1875 ms，TE 100 ms，4次收集信号；层厚4～10 mm，层间距0～5 mm，9～15层，矩阵154×256，压脂采用特殊预饱和反恢复技术。检查前患者需要空腹8～12 h，检查30 min前喝水500 mL左右，之后肌内注射盐酸山莨菪碱10～20 mg来抑制胃肠道蠕动，对于不能按标准服水的患者，也应叮嘱尽量多服[18]。

2.2.2增强扫描在MRI增强扫描时，胃癌患者将扫描中心置于平扫所示部位，病灶完全包入扫描范围，志愿者将扫描中心置于胃体部层面；扫描参数为：TR 4.2 ms，TE 1.8 ms，层厚2 mm，对比剂Gd-DTPA，剂量为0.2 mmol/kg体质量，注射速率2～3 mL/s，采用高压注射器注射；分别于对比及注射后15 s，40 s及65 s进行三维容积式内插法屏气检查动态增强扫描，以获取动脉期、门脉期及平衡期图像[19]。

2.3胃癌的MRI临床诊断价值Wang等[20]对健康成年者胃壁MRI三期动态增强进行了研究，发现可显示胃壁三层结构(包括明显强化的黏膜层、黏膜下层呈低信号、肌层和浆膜层则有不明显强化),与组织学分层十分相近。胃癌的信号强度根据胃癌的组织成分不同而表现不一；肿瘤的上皮成分在T1WI上呈低信号，在T2WI上呈中或低信号；纤维性病灶在T1WI上和T2WI上均呈低信号；局限于黏膜层的肿瘤表现为黏膜层不连续增厚，并在T1WI与T2WI上呈低信号；侵犯黏膜下层的肿瘤表现不规则的低信号肿块影，在T1WI和T2WI上分别表现出高和低信号[21]。MRI在诊断肝和腹膜转移中有较高的敏感性及特异性[13]。在MRI上，胃充盈良好的状态下，胃癌在T1WI上表现为稍低信号，边缘清楚；溃疡型胃癌还可见T2WI上病灶凹陷之中充填液体的高信号；进展期的胃癌在MRI的动态增强扫描中黏膜层逐渐强化到浆膜层，增强早期对病灶的检出十分有利，增强的晚期则对分期十分有利；MRI增强扫描的延迟期对胃癌侵犯浆膜层面十分重要，胃癌在侵犯浆膜层时MRI表现为胃壁与邻近组织器官的脂肪间隙缩小或消失，出现条索影或结节影；在动态增强扫描的延迟期，侵犯累及的组织与肿瘤的交界处出现强化[21]。有研究显示，MRI是影像学中评估胃壁浸润的最好方法[22]。

3胃癌CT三期增强与MRI增强的诊断对比

3.1CT后处理技术的应用价值早期浅表型胃癌除有胃壁增厚外主要表现为胃壁内层的毛糙、隆起和凹陷均很难在CT清楚显示，但肿瘤常有较明显强化[22]。由于复杂的解剖结构，胃轴向成像仅是有限的，CT的后处理技术多平面重建(multi-plannar reconstruction,MPR)或三维体积重建是有价值的，并且可全面可视化全胃[23]。俞建强等[24]使用MPR与普通轴位技术图像进行早期胃癌的诊断比较，MPR技术对早期胃癌诊断率明显高于普通轴位影像。在另一项胃癌浸润深度的研究中，使用的MPR与单纯轴位比较，其精度由73%提高至89%[25]。Johnson等[26]在文献中也指出，胃的异常可出现一个CT血供质量的范围；重要的是要认识到恶性病变的血供特点，一旦确定，可能有助于缩小诊断，考虑CT检查结果，即CT为胃癌或胃恶性病变提供影像诊断上的优势；但是由于胃癌CT检查的技术要求较高，不恰当的扫描方法也不利于病变的发现。目前后处理技术仍然存在很多的不足之处，主要有：①重建算法费时；②对于浅表及小病灶检出依旧困难；③不能获得病理检验结果；④对于幽门胃窦部癌症、进展期胃癌的诊断作用不大；⑤有时同残留食物混淆；⑥目前CT灌注扫描的条件以及取值原则还尚未有一定标准[27]。杜茂云[8]研究表明， CT对于判断进展期胃癌胃壁浸润深度的准确性仍有待提高，分期失误的主要原因是正常胃壁结构显示不清，但肿瘤并不一定侵及胃壁全层，所以CT对胃壁侵犯深度只能做出间接的判断，而对周围脏器的侵犯通常以胃周脂肪层消失作为判断依据[8]。以上均证明了后处理技术的优越性，明显提高了早期胃癌的检出率。由于MDCT的空间分辨率和密度分辨率很高、图像清晰度及解剖结构显示效果好，尤其是对胃壁厚度和胃周脂肪及邻近脏器显示具有很大的优势，对临床术前分期和治疗方案制订有很大辅助作用[13]。

3.2CT灌注成像的价值与正常胃壁相比，胃癌的血容量显著增加；而在有无淋巴结的转移、早期胃癌与进展期胃癌之间比较，则灌注值无明显变化[28]。

3.3MRI的优势与不足MRI检查无X线辐射，其对于软组织的分辨率更高，检查序列多，信息量大，并可以作出多切面成像；但因胃肠道蠕动和成像特点的影响，MRI的胃肠道预处理工作较CT更为繁琐，限制条件较多，目前的情况还仅用于胃癌的分期和术后的评估[10]。有研究显示，对早期胃癌发现还较为困难，因为早期癌灶仅累及黏膜层及黏膜下层，单纯依靠胃壁的增厚很难进行诊断，只能从早期的动态增强特征进行推测，因此早期胃癌MRI检查的诊断价值较小[29]。但由于软组织的分辨率较高，MRI和MDCT对胃癌浆膜层侵犯的准确率分别为87.5%和71.4%；在浆膜层侵犯的诊断价值中，MRI优于CT；在原发性胃癌诊断方面,MRI对胃内及胃外病灶检出率均高于CT；可见，MRI对胃外转移灶的检出有明显优势[10]。

4小结

目前胃癌术前分期的首选影像学方法依然是MDCT，而CT对于增大不明显的淋巴结以及腹膜的播散转移还存在不足。在疗效的评价方面，因为CT的辐射损伤，不宜短期内反复检查。Lee等[30]对2006～2010年胃癌术后患者进行了CT放射剂量的评估，结果显示，辐射的定量与癌症的复发存在明显正比关系，并且难以发现化疗后的早期评价。对检测腹膜转移灶及对化疗的成效,依然以利用磁共振扩散加权成像作为化疗后早期首选影像学检查[17]。并且MRI的功能成像以及最新的CT能谱技术，均提供了形态学之外分析数据,以利于对组织成分、功能及同源性转移的深入分析[31]。

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Discussion and Comparison of the Diagnostic Value of Triple-phase Contrast-enhanced Imaging and Magnetic Resonoance Imaging for Gastric Cancer

ZHANGPeng-bo1,WANGJie2,LVXing-long2.

(1.InnerMongoliaMedicalUniversityGraduateSchool,Hohhot010059，China; 2.CTRoom,InnerMongoliaChifengHospital,Chifeng024000，China)

Abstract:In recent years,with the rapid development of technology of software and hardware,the CT and MRI＇s diagnosis value of gastric cancer is increasing and it has drawn more attention to gradually.In clinical，both of them have shown their unique advantages in the aspect of exact resolution for the tissue,especially for tumor＇s stage,location,size,nature，the invasion of the surrounding tissues，metastasis, prognosis and follow-up after treatment,etc.Here is to make a review of triple-phase contrast-enhanced CT and MRI scanning technology for gastric cancer, from the aspects of diagnosis of early and advanced gastric cancer,preoperative staging,current shortage and other research hotspots,in order to make a more accurate guidance to the clinical diagnosis and treatment.

Key words:Gastric carcinoma; Computed tomography; Magnetic resonance imaging; Dynamic scanning

收稿日期：2014-06-23修回日期：2014-09-29编辑：郑雪

doi：10.3969/j.issn.1006-2084.2015.08.043

中图分类号：R445.2

文献标识码：A

文章编号：1006-2084(2015)08-1457-04