神经电生理监测在听神经瘤手术中的应用

解放军252医院神经外科* 张文坡 王文犀 王新亮 荆鸿道

听神经瘤是桥小脑角区最常见的良性肿瘤之一，占颅内肿瘤的8%~10%，占桥小脑角区肿瘤的90%[1]。听神经瘤的治疗方法主要以手术切除为主，随着显微神经外科技术和现代神经电生理监测技术的发展，听神经瘤的手术全切率和面、听神经的保全率越来越高，术后并发症越来越低。我科自2012年1月至2014年1月在神经电生理监测下行听神经瘤切除术患者26例，效果满意。现将其临床资料进行回顾性分析。

资料与方法

一、一般资料

2012年1月至2014年1月在神经电生理监测下行听神经瘤切除术患者26例，其中男性15例，女性11例，年龄26~70岁，平均43.2岁，病程5个月~10年，平均2.6年；病变位于左侧14例，右侧12例。典型的临床症状是病变侧耳鸣伴进行性听力下降。其中表现为高音调耳鸣、听力障碍者15例，面部感觉异常4例，后组颅神经受损表现5例，行走不稳或肢体平衡障碍2例。

二、辅助检查

所有患者术前均行头部CT及MRI平扫加增强扫描检查，CT检查包括骨窗位像。 CT平扫表现为低密度影6例，高密度影11例，混杂密度9例；完全实性肿瘤16例，肿瘤有囊变10例；CT增强扫描显示肿瘤均有明显强化。岩骨CT断层扫描可见内听道有不同程度的呈喇叭口样扩大。MRI检查包括T1和T2加权像平扫和增强扫描。T1加权像表现为低信号或等低信号，T2加权像呈高信号或等高信号，增强扫描显示明显强化，肿瘤边界清楚，边缘光滑，周围常有一环形低信号带。肿瘤直径小于20 mm者6例，30~40 mm者12例，大于40 mm者8例。

三、手术方法

所有患者均采用气管插管全麻，侧卧位，患侧在上。采用枕下乙状窦后入路，选择乳突后“s”形切口，开骨窗直径约3cm，骨窗外上方均暴露至横窦与乙状窦交汇处星形切开硬脑膜。显微镜下操作，适量放出脑脊液，显露桥小脑角，探查肿瘤，辨认面神经和听神经，然后囊内切除肿瘤，待瘤壁张力明显降低后，再仔细分离与重要血管、脑干和神经等结构粘连的肿瘤，最后用磨钻小心磨开内听道后壁，仔细切除其内残留的肿瘤。

四、神经电生理监测

对所有患者的面神经在术中均进行自发连续肌电和间断电刺激诱发肌电监测，同时还对三叉神经运动支进行监测，观察并记录肌电图，进行实时监测。

结 果

本组26例患者中，20例（76.9%）患者肿瘤全部切除，6例（23.1%）患者大部分切除，无死亡病例。术后1周内House-Brackmann面神经功能分级：Ⅰ~Ⅱ级20例（76.9%），Ⅲ~Ⅳ级5例，Ⅴ级1例。术后随访6个月，患者面瘫均有不同程度改善。所有患者均未遗留明显后组颅神经及脑干损害表现。

讨 论

听神经瘤是颅内一种生长缓慢的良性肿瘤，手术治疗效果良好，随着显微外科技术和神经电生理技术的发展，听神经瘤手术治疗的目的不再仅仅是切除肿瘤延长生命，目前除彻底切除肿瘤同时，完整保留面神经功能已成为听神经瘤治疗的最佳效果。目前，听神经瘤显微外科手术切除后面神经的解剖保留率已经可以达到90%以上，在面神经电生理监测下进行手术面神经功能保留率可达80%以上[2]。听神经瘤多起源于前庭神经，生长缓慢，大型听神经瘤长期压迫、推移脑干和三叉神经、面神经、后组颅神经等重要结构，尤以面神经结构改变最为明显。面神经常变得菲薄、萎缩，术中往往难以分辨，操作过程中极易损伤，甚至断裂，即使解剖保留完整，但术后仍有不同程度的功能障碍[3]。分析可能有以下原因：1.手术损伤供应面神经的血管或术后供应面神经的血管栓塞导致面神经的缺血性损害；2.因肿瘤压迫面神经致其功能受损，术中的牵拉加重其损害。为避免面神经的进一步损伤，建议采取下列措施：（1）分离面神经与肿瘤时，应牵拉肿瘤而不是面神经；（2）要锐性分离；（3）不要过分牵拉小脑以避免间接牵拉面神经；（4）尽可能保留面神经的血供；（5）避免电凝的热损伤。所以术中神经电生理监测技术对于辨别和保护面神经意义极大，已成为现代神经外科的必备工具。

根据目前国内外多位学者[4,5]多年的临床经验以及作者的亲身体验，在听神经瘤手术中面神经监测过程中首先进行面神经探查。若肌电图出现比较规律的三相或者四相波，并伴有一定的潜伏期，则说明面神经就在附近，应进一步用较小电压3~4V对面神经进行准确定位。当确定面神经大致方位时再进一步将电压缩小至1~2V，确定面神经的走行。整个手术过程中应持续监测自发性和诱发性肌电图，随时引导手术操作，避免不可逆的面神经机械性损伤。特别应该注意的是当肿瘤较大时，颅神经的正常解剖关系发生变化，面神经与三叉神经彼此靠近，容易产生交叉反应现象，即三叉神经引发的肌肉反应可能出现在面神经支配肌肉的导联上，同样面神经引发的肌肉反应也可能出现在三叉神经支配肌肉的导联上。术中还需注意以下情况可能神经已经受损而肌电图没有反应：（1）缺血性损伤；（2）神经被整齐而完全切断；（3）术中使用肌松剂；（4）双极或单极电凝因强大的伪波完全掩盖真正肌电图波形，故电凝损伤神经，通过肌电图无法及时反映；（5）在监测暂停的时间内发生神经损伤，如机器突发故障。判断肌电图异常，潜伏期和波幅同等重要。我们通过临床观察发现，肿瘤切除后，解剖上保留了面神经，尽管面神经对电刺激没有反应，并且也出现了面瘫，但是随着神经纤维的再生修复，面神经功能仍有大部分的恢复。

面神经的预后同手术前后的许多因素有关，但重要的是听神经瘤切除诱发出面肌肌电图所需强度的大小[6]。目前，国内外均未将如何在手术中选择合适的面神经电刺激参数值相关标准统一化、量化，还有许多细节需要完善，要真正做到面神经的解剖和功能的保留还得靠术者的解剖知识和熟练的手术技巧。

1 王忠诚，主编. 王忠诚神经外科学. 武汉：湖北科学技术出版社，2003：674-691.

2 Ojemann RG. Retrosigmoid approach to acoustic neuroma(vestibular schwannma). Neurosurgery. 2001, 48(3)：553-558.

3 闫长祥，于春江，乔慧，等. 大、中型听神经瘤术中面神经保护及其功能评价. 中华神经外科杂志. 2005, 21(4)：220-223.

4 卜博，周定标，许百男，等. 大型听神经瘤术中面神经功能监测及其预后评估-110例临床研究. 中国微创外科杂志. 2001, 1(6)：347-348.

5 Samii M, Matthies C. Management of 1000 vestibular schwannomas (acoustic neuromas): the facial nerve-preservation and restitution of function. Neurosurgery. 1997,40(4)：684-694.

6 Fenton JE, Chin RY, Shirazi A, et al. Predication of postoperative facial nerve function in acoustic neuroma surgery. Clin Otolaryngol Allied Sci. 1999, 24(6)：483-486.