阴虚鼓胀的中医用药思路

陈广梅，赵红兵，方南元，邵铭，万凌峰，何 晶（南京中医药大学附属医院感染科，南京210029）

阴虚鼓胀的中医用药思路

陈广梅，赵红兵，方南元，邵铭，万凌峰，何 晶
（南京中医药大学附属医院感染科，南京210029）

鼓胀病因较多，基本病理是气滞、血瘀、水停腹中。阴虚鼓胀，则是在气、血、水三者的基础上，又夹有阴虚这一病变机制，阴虚、气滞、血瘀、水停四方面相互影响。水湿停聚腹中，气机不畅，形成气滞；血液运行障碍，形成血瘀。气机不畅，瘀血阻滞更影响津液的输布，加重水液停聚。水停日久，阴液亏乏，形成阴虚。水（湿）停聚，更易化热，形成湿热，湿热进一步加重气滞血瘀，阴液更亏，形成虚实错综复杂。初期以邪盛为主，气滞、血瘀、水停、湿热等病邪盘踞腹中；后期则正气亏损，阴津阳气不足，阴阳互损，形成阴阳两虚。阴虚鼓胀以后期为多。治疗以养阴、行气、活血、利水为主。

阴虚；鼓胀；中医病机；养阴；行气；活血

鼓胀之病名首见于《黄帝内经》［1-2］，其病机为本虚标实，虚实夹杂，病情复杂治疗颇为棘手，而其中尤以阴虚型鼓胀为难中之难，温药越多，阴伤越重，鼓胀久治而无起色。历代医家均有“阳虚易治，阴虚难调”之说［3］。现代已故肝病大家邹良材教授擅用自拟验方兰豆枫楮汤（泽兰、黑料豆、路路通、楮实子）治疗阴虚鼓胀［4-7］，屡获良效，进而补充了阴虚鼓胀病证的治疗。

1 病因病机

鼓胀的病因众多，如素体阴虚，复患鼓胀，或既往久病，邪恋阴伤，或鼓胀日久，机体失濡，或攻逐水邪，日久伤津，或长期失血，血去阴伤。但基本病理是气滞、血瘀、水停腹中。此三者相互影响，胶结成积。鼓胀一证，古有气鼓，水鼓、血鼓之分；气鼓在腹水初期较为多见，迨腹大如箕，则称水鼓。所谓血鼓，临床上可见腹膨、青筋显露，面多血缕血痣，腹中结癖等。可见仅系同一疾病之不同阶段而已，很难截然分割。总之不外气、血、水三者交相为患所致。故清代医家喻昌在《医门法律》［8］中说：“胀病不外水裹，气结，血凝。”而阴虚鼓胀，则是在气、血、水三者的基础上，又夹有阴虚这一病变机理，阴虚、气滞、血瘀、水停四方面相互影响。水湿停聚腹中，气机不畅，形成气滞；血液运行障碍，形成血瘀［9］。气机不畅，瘀血阻滞更影响津液的输布，加重了水液停聚。水停日久，阴液亏乏，形成阴虚。然水（湿）停聚，更易化热，形成湿热，湿热又会进一步加重气滞血瘀，阴液更亏，形成虚实错综复杂的证候。

上述各方面病理因素并不是相互平衡的此消彼长，而是在疾病形成和发展的不同阶段各有偏盛，鼓胀病初期以邪盛为主，气滞、血瘀、水停、湿热等病邪盘踞腹中；后期正气亏损，阴津阳气不足，阴阳互损，形成阴阳两虚之证。阴虚鼓胀可见于鼓胀的各个阶段，但以后期见本证为多。

2 治疗

2.1 利水

2.1.1 健脾利水 脾为制水之脏，脾功能受损，运化失职，而致水湿停聚，故鼓胀当首先责之于脾。阴虚鼓胀患者，脾胃阴亏，调理脾胃助其生化尤为重要。《金匮要略》［10］有“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”之说。《四圣心源》［11］曰：“脾升肝也升，故水木不郁。”鼓胀之形成始于脾胃，故一旦至阴虚阶段，仍应重视调理脾胃。脾胃运化正常，升降有序，利于肝气条达，水液代谢。同时健脾药物本身具有化湿、渗湿、利水作用，更有利于祛除水湿之邪。患者常有脾胃虚弱或兼蕴湿邪的表现，食欲甚差，治疗时须常顾护胃气。凡阴虚且有内湿者，应适当选用醒脾化湿之品。如胃虽能纳而脾运不力，食后腹胀，大便溏薄者，需健运中土，如加入山药、茯苓、白术、党参、薏苡仁、红枣、白扁豆、莲肉等健脾而不过燥之品。

2.1.2 宣肺利水 肺为水之上源，主宣发肃降，通调水道，宣发水液，若雾露之溉，在水液代谢中起着重要的作用。鼓胀日久，脾运失常，肾失气化，浊阴上逆，影响肺之气化和通调之功，宣发肺气可起到提壶揭盖之效，临证常可选用炙麻黄、石膏、桑白皮等宣发肺气，通利水道之药。

2.1.3 养金润肺利水 阴虚鼓胀患者整体之阴不足，则肺阴亦会有不同程度的亏耗，所以养肺之阴，可使肺气通调而有助于利水。常选用南沙参、芦根、百合、炙枇杷叶、白茅根、杏仁等。适应于阴虚鼓胀病人，或咳或不咳，咽中干，鼻中有热感，手心热，尿少，腹胀胸闷，大便不溏，寸脉较细数。

2.1.4 攻逐水饮 阴虚鼓胀患者，津液不足，正气匮乏，应慎用攻逐之剂，然极少数患者，胀急不已，痛苦不堪，医者每有不得已而用之者，此时有些病例虽稍感轻快，但未几胀势益甚，正气愈衰；也有些患者在运用攻邪逐水方药的过程中，更可引起严重反应，甚至卒然吐血、便血，或因诱发感染、昏迷等合并症而急剧恶化。须权衡利弊，本着“急则治标”的原则，需谨慎使用，注意峻下逐水药当少用、慎用，中病即止，运用时顾护胃气，不可过量、过度［12-13］。可选用楮实子、黑料豆、葶苈子、商陆、牵牛子、大腹皮等为急则治标。

2.2 养阴［14-16］

2.2.1 阴伤轻者 可选用生津之品，如天花粉、五味子、芦根、乌梅、酸枣仁、木瓜等。

2.2.2 阴伤稍重者 可选用益气养阴之品，如太子参、北沙参、麦冬、百合、玉竹等。

2.2.3 阴伤重者 需滋养阴精，如女贞子、山茱萸、生地黄、旱莲草、枸杞子等。

2.2.4 阴虚兼证 兼湿热者，舌质红，苔白腻，加薏苡仁、陈皮、滑石、厚朴、芦根等。午后潮热，手足心热，咽中干，鼻衄，可以加入养肺阴之药，如石斛、百合、知母，热甚者可加白茅根、地骨皮、黄芩、白薇等。血分有瘀热者，加泽兰、栀子、赤芍、茅根、藕节等。失血之后，神倦，面色萎黄，心悸脉细，宜补养心营，可重用当归，加阿胶、丹参、柏子仁等。阴虚盗汗，夜寐不熟，心肾不交，水亏火旺，加龟板、白芍、茯神、酸枣仁、夜交藤、料豆衣、知母等。纳呆腹胀，大便溏，舌质红，脾胃阴伤者，宜用白术、山药、白芍、扁豆、谷芽、炙甘草，或佐用木瓜、乌梅之酸柔敛阴。

2.3 活血 阴虚鼓胀患者常见面色黧黑、胁下痞块、胁肋刺痛，舌质暗红有瘀斑、瘀点，脉涩等表现。活血药物应用得当，不仅能改善上述症状和体征，还能促进黄疸或腹水的消退。但应注意，本病血瘀证的病机，多属“因虚致瘀”，与肝脾肾气血阴阳诸不足有关，单纯活血化瘀，弊多利少，因而治疗上要坚持养血活血、扶正化瘀。选用活血化瘀药时，峻猛之品应慎用或忌用，白芍、丹参、泽兰、当归、益母草、楮实子等兼有养血活血，扶正祛邪功效的药物应为首选。如果瘀血程度重，面部血管痣明显，有蜘蛛痣，腹壁青筋暴露，舌紫暗等，可适当选择虫蛇类药物，水蛭、蜈蚣、蛰虫、鳖甲、龟板、九香虫、白僵蚕、地龙、守宫、斑蝥、蟾酥、白花蛇等，意在改善“血不利则为水”的病机［17］。患者阴分既虚，由阴虚而生内热，热盛可伤及络脉，便容易导致出血，故虽有症积（明显的肝脾肿大）及舌质紫等瘀血症状，却不宜重用或过用活血破瘀的方药，宜以养阴滋柔，和营消瘀为主。

2.4 行气 肝主疏泄，具有调畅气机、疏土助运、调节情志的功能，疏肝以行气，行气则血行；疏肝又可助脾运化，脾运如常，则脏腑生化有源，气血充盈，又可助脾化湿，进而有助于气血的正常运行，脉络的顺畅。故可选用轻宣行气药，如香橼、佛手、郁金；或破积行气药，如木香、厚朴、枳实、砂仁。

2.5 清热 气滞、血瘀、水停日久，水湿、瘀久化热，治疗时需加用清热之品；同时因久病耗阴或素体阴虚，不能制阳，则出现热象，需加用滋阴清热之品。根据不同病证选择合适的清热药，水湿郁久化热可用清热利湿药，黄芩、黄连、黄柏、大黄等；瘀血日久化热应用清热凉血药，生地黄、牡丹皮、赤芍、紫草等。阴虚内热则当用清虚热药，柴胡、白薇、知母、石斛、地骨皮等。

2.6 温通 阴虚日久，损及元阳，阳虚不能温化水饮，于是腹水消退不利；而温阳不当又易伤阴动血，加重病情。此时的治疗应恰当选择滋阴与温阳药物，合理配伍，用量适中，避免大辛大热。水饮内聚辨证属阴阳俱虚，以阴虚为主时，可在补阴的方药中，稍佐肉桂，温通肾阳、化气行水；在阴虚的前提下，既使阳虚较重，也不应大剂温阳，干姜、肉桂、附子等药，用量宜小，取其阴中求阳之意。肝脾虚日久，病延及肾，肾火虚衰，无力温助脾阳，蒸化水湿，且开阖失司，气化不利，而致阳虚水盛，此时应侧重于温补脾肾。临证常可选用杜仲、肉苁蓉、淫羊藿、续断、鹿茸等温补脾肾之品。按阴阳互根的机理，阴虚患者可在养阴柔滋淡渗的基础上，略佐通阳药物，借助膀胱的气化作用，以达到“以阳行阴”的目的。主要药物为桂枝，用量在3 g以内，加入煎剂中。正如曹炳章云：“凡润肝养血之药，一得桂枝，化阴滞而阳和”［18］。

［1］刘平.现代中医肝脏病学［M］.北京：人民卫生出版社，2002.

［2］姚春鹏.黄帝内经［M］.北京：中华书局，2009.

［3］赵献可.医贯［M］.晏婷婷，校.北京：中国中医药出版社，2009.

［4］尤松鑫.邹良材治疗肝病经验［M］.南京：江苏科技出版社，1983：43-87.

［5］邹良材，朱世楷，尤松鑫.兰豆枫楮汤治疗（阴虚型）肝硬化腹水［J］.江苏中医杂志，1980（5）：22.

［6］邹良才，徐景藩.对阴虚肝硬变腹水的病机证治探讨［J］，江苏中医杂志，1965.

［7］车军勇.邹良材治疗肝硬化腹水学术思想探讨［J］.河北中医，2007，29（2）：101-102.

［8］喻嘉言.医门法律［M］.上海：上海卫生出版社，1957.

［9］张景岳.景岳全书［M］.梁宝祥，校.太原：山西科学技术出版社，2006.

［10］张仲景.金匮要略［M］.上海：第二军医大学出版社，2012.

［11］黄元御.四圣心源［M］.北京：人民军医出版社，2010.

［12］郭涛，赵志敏，杨烁慧，等.当归补血汤及其拆方影响肝脏血管新生的药效特点及作用机制［J］.临床肝胆病杂志，2014，35（4）：324-334.

［13］杨莉，冯爱东，郑浩杰，等.软肝化坚颗粒对肝纤维化C57小鼠肝组织中MMRB和TLMP-1m RNA表达的影响［J］.临床肝胆病杂志，2014，30（4）：340-344.

［14］袁菁，邵铭，赵红兵.鼓胀的中医用药思路［J］.四川中医，2013，31（4）：27-28.

［15］赵红兵，陈广梅.阴虚臌胀的辨治思路［J］.四川中医，2012，30（5）：41-42.

［16］陈广梅.邵铭辨治阴虚型肝硬化腹水经验［J］.辽宁中医杂志，2012，39（8）：1481-1482.

［17］陈广梅，赵红兵，何晶，等.养阴活血利水方治疗阴虚型肝硬化腹水的临床疗效观察［J］.四川中医，2013，31（2）：68-69.

［18］林强.名老中医学术经验传承丛书［M］.北京：人民军医出版社，2008.

TCM thoughts on tympanites of yin deficiency pattern

CHEN Guangmei，ZHAO Hongbing，FANG Nanyuan，SHAOMing，WAN Lingfeng，HE Jing
（Infection Department，Affiliated Hospital of Nanjing University of TCM，Nanjing 210029，China）

Various pathogenic factors could be seen in tympaniteswhile the basic of them are qi stagnation，blood stasis and water retention.Tympanites of yin deficiency pattern is a disease accompanied with yin deficiency on the basic of qi，blood and water disorders，which is influenced by four factors：yin deficiency，qi stagnation，blood stasis and water retention.Water retention in the abdomen obstructs qi activities and produces qi stagnation；meanwhile，it disturbs blood circulation and makes blood stasis.Unsmooth qimovements and blood stasis further disturb the distribution of body fluids and aggravate prolonged water retention，which exhausts yin fluids and induces yin deficiency，it is also liable to produce heat and transform into damp-heat，while damp-heatmay further aggravate qi stagnation and blood stasis and exhaustmore yin fluids，finally，it creates a complicated syndrome with combination of deficiency and excess.In the early stage，hyperactive pathogenic factors dominate and accumulate in the abdomen，such as qi stagnation，blood stasis，water retention and damp-heat，but in the later stage，healthy qi is damaged，both yin fluids and yang qiare deficient，because ofmutual damage of yin and yang，the pattern of disease changes to the deficiency of both yin and yang.Tympanites of yin deficiency pattern ismore common in the later stage，themain treatment principles should be tonifying yin，moving qi，activating blood and draining water.

yin deficiency；tympanites；pathogenesis of traditional Chinesemedicine；tonifying yin；moving qi；activating blood

book=283,ebook=69

R256.42

A

2095－6258（2015）02－0283－03

10.13463/j.cnki.cczyy.2015.02.023

2014－10－05）

江苏省自然科学基金青年基金“基于肠道微生物宏基因组学的健脾泄浊法治疗NAFLD机制研究”（BK20130955）。

陈广梅（1981－），女，硕士研究生，主治中医师，讲师，主要从事中西医结合防治肝病的研究。