下肢动脉粥样硬化性疾病的治疗

游 毅，陈咸川

(上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院，上海200437)

下肢动脉粥样硬化性疾病(1ower extremity atherosclerotic disease，LEAD)指下肢动脉粥样硬化导致动脉狭窄甚至闭塞，使下肢组织出现慢性或急性缺血症状的疾病，是中老年人常见的临床综合征。其主要病理变化是动脉内膜或中层发生退行性变和纤维增生，最后导致动脉壁增厚、变硬，失去弹性、管腔狭窄、缩小或闭塞，以至肢体血供障碍，是导致患者足部溃疡不愈、下肢坏疽和截肢的重要原因。本病的治疗大致分为保守治疗和手术、介入治疗。保守治疗有西医治疗、中医治疗、中西医结合治疗、物理治疗。本文将近5年国内关于下肢动脉粥样硬化的临床治疗报道综述如下。

1 流行病学及诊断

下肢动脉粥样硬化性疾病起病隐匿，病程较长，不易受到患者的重视，此病患者10年生存率＜60%，75%死于心肌梗死［1］。李觉等［2］选取北京、上海、长沙、广东、内蒙古和新疆地区的社区自然人群作为研究对象，结果在21 152例受试者中，下肢外周动脉疾病患病率3.08%，标化患病率3.04%;且患病率随年龄的增加明显升高［3］，如35岁以上人群为2.1%～6.0%，北京市60岁以上人群为16.4%。此病的诊断标准为:1)有下肢症状(间歇性跛行、下肢静息痛、足温低、毛发少或足部皮肤紫绀)、股动脉闻及杂音、足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失;2)静息ABI＜0.90，或 TBI＜0.60，或运动后ABI下降20%;3)超声多普勒检查和其他影像学检查(CT血管成像、MRA、血管数字减影造影)显示下肢动脉硬化狭窄或闭塞性病变［4］。

2 治疗方法

2.1 西医治疗 西医内科治疗主要是控制危险因素、抗血小板凝集、改善跛行症状和溶栓。1)控制危险因素主要是戒烟、减轻体质量、控制血压、调节血脂、控制糖尿病等。尹彦亮等［5］通过回顾性分析发现，老年下肢动脉粥样硬化性疾病患者常有较高的吸烟、高血压、糖尿病、脑卒中、血脂异常的合并率;TG、FIB水平增高及合并高血压病者下肢血管病变程度更重，是加剧下肢动脉硬化的主要因素。除此之外，多元线性回归分析显示，Hcy与下肢动脉粥样硬化性疾病呈正相关，认为高同型半胱氨酸血症是老年心血管疾病的重要危险因素，应积极干预［6］。另外，肾功能的降低与下肢动脉粥样硬化的发生也有显著的关系［7］。2)抗血小板药物和抗凝药主要是阿司匹林、氯吡格雷、华法林。其可以减少下肢动脉粥样硬化性疾病患者发生心肌梗死、卒中或血管性死亡的风险。长期服用阿司匹林可显著降低心脑血管病病死率及非致死性卒中和心肌梗死发病率;氯吡格雷能有效降低缺血性脑卒中、心急梗死和血管疾病病死的危险。老年人对华法林较敏感，易导致颅内出血等并发症，应慎用。3)改善跛行症状的药物主要是西洛他唑、银杏叶制剂、前列腺素类药物。西洛他唑是磷酸二酯酶抑制剂，抑制血小板聚集，兼能扩张周围动脉血管，延长疼痛发作周期。国外研究［8］发现，西洛他唑对改善下肢动脉粥样硬化有作用。银杏叶片可能通过下调CX43的表达来影响动脉粥样硬化的发生、发展，通过减少细胞间联系的通道来减轻动脉粥样硬化的程度［9］。前列腺素是一种血管活性药物，可降低血小板黏附率、改善血液黏稠度，具有抗炎及稳定斑块的作用。吕氏用前列地尔治疗下肢动脉粥样硬化性疾病，观察临床症状、步行速度、步行距离，有效率达64.8%［10］。临床上多以联合用药治疗提高疗效［11-12］。

2.2 中西医结合治疗 中医方面认为，老年人天癸已竭，脾肾渐虚，气血不足，气虚无力行血则成瘀，代谢失司而生痰，痰瘀交阻，阻于脉道，胶固难化，则气机不利，不能荣养化生，气虚便益甚。肾为先天之本，为元阴元阳所寄;脾为后天之本，为气血生化之源。《素问·上古天真论》谓:“七八，肝气衰，筋不能动，天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极。”《景岳全书》云:“血者水谷之精气也，源源而来，而实化于脾。”老年人脾肾气阳虚衰，温煦气化不足，脾运不健，生湿化痰，痰湿入脉，阻滞血液正常运行，则血行不利而成瘀，并形成气虚痰瘀之证，即“本虚标实”，“痰”“瘀”为其主要病理产物，而“虚”为主要致病因素。李倩［13］在给予抗动脉粥样硬化及抗血小板聚集的常规治疗上，以当归四逆汤加减治疗下肢动脉粥样硬化疾病阳虚血瘀证;高印生等［14］在常规用药基础上服用补阳还五汤治疗气阴两虚兼血瘀证的下肢动脉硬化闭塞症介入治疗患者;姜恺等［15］在阿托伐他汀的基础上加用益气活血化痰方，结果证实，中西医联合应用临床疗效优于单纯西药治疗。

在成药的应用方面，曾燕静等［16］用温胆片治疗痰浊型高血压患者下肢动脉粥样硬化;李德梅等［17］用三七通舒治疗糖尿病合并下肢动脉硬化，对照组仅用肠溶阿司匹林对比，观察临床症状，血糖、胆固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白等生化指标及下肢动脉超声变化，结果中药组疗效高于对照组，且有统计学意义;丹红注射液［18］、疏血通注射液［19］也被临床运用于治疗糖尿病下肢动脉粥样硬化闭塞症。

在中药外用方面，洪秀琴等［20］将90例有不同程度下肢动脉粥样硬化的60岁以上老年住院病人分别给予中药足浴+西药、中药足浴、西药治疗，治疗60 d后，结果中药足浴联合西药组下肢动脉斑块大小、血管内径、中—内膜厚度、血流速度、血脂水平和踝肱指数的变化方面，明显优于足浴组和西药组，中药足浴组改善下肢血液循环和踝肱指数优于西药组。李娟等［21］将血栓通用超声导入的办法治疗此病，也取得了一定的效果。李军等［22］用当归注射液和维生素B12注射液注入足三里、三阴交，治疗后根据下肢凉感、间歇性跛行、静息痛临床症状的改变及踝肱指数和足背动脉血流速度评定治疗效果。

2.3 物理治疗 陈祁［23］报道用空气波压力治疗仪治疗老年下肢动脉粥样硬化性疾病，可明显改善自觉症状，总有效率达90%，且治疗前后患者ABI和足背动脉血流量亦有明显改善(P＜0.01)，患者未出现不适反应。

2.4 手术治疗 虽然此类方法具有创伤性、可能出现并发症及病死率，但是却能有效地通畅血管、减少截肢率。长期以来，如果满足手术指征且耐受性良好，传统的开放性手术是西医治疗下肢动脉粥样硬化闭塞症的首选。根据病变部位及程度的不同，采取的手术各异，分别有血栓内膜剥脱术、补片血管成形术、动脉间置或旁路转流术以及解剖外动脉旁路转流术。其中自体材料可选择大隐静脉、头臂静脉、桡动脉和髂内动脉;人工材料包括涤纶和膨体聚四氟乙烯等［24］。

2.5 介入疗法 目前，下肢动脉粥样硬化的血管腔内治疗技术已广泛使用，且有较高的成功率和较好的远期疗效［25］。外周血管疾病诊疗指南指出，下肢动脉粥样硬化性疾病介入治疗的指征包括症状影响患者的生活方式、药物治疗无效、静息疼痛、皮肤溃疡及坏疽。其治疗方法可分为动脉内导管溶栓术、经皮血管腔内球囊扩张成形术(PTA)和经皮血管内支架置入术等［26］。临床上有经皮血管成形术联合外科手术［27］及手术联合介入治疗［28］的报道。

3 小结

目前临床观察尚未发现中医药对肝肾功能的影响［29］，加之中医药治疗可内外同治，标本兼治，可协同作用提高疗效。另外，西医的康复疗法在肢体治疗上具有一定优势，如空气波压力治疗仪对老年下肢血管病变有一定的疗效;外科手术和介入疗法虽然有创伤且可能出现并发症及病死率，但是其治疗地位无可替代。介入疗法相比传统外科开放手术而言，创伤小、手术时间短、恢复快、可重复治疗是其优点，但是具有一定再狭窄率，长期疗效不如传统外科开放手术［30］。一般而言，对于老年、手术高危者、自体血管不能用作移植材料、流出道差者，介入治疗还是进行救肢的首选方法。开放性手术更适用于年轻、全身情况良好及可采用自体血管作为移植材料的患者［31］。

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