彩色多普勒超声引导颈内静脉置管在血液透析中的应用

杨 焰 黄密伶 严冬梅 钟 华

广东药学院附属第一医院超声室，广东广州 510080

急慢性肾功能衰竭患者临时性血液透析中，颈内静脉留置双腔导管是最常用的方法[1-2]。以往的置管是依靠颈内静脉的特殊解剖特点，按照可视见或可触及的人体体表标志予以定位，进行盲探式操作，一次成功率不高，易发生气胸、动静脉及神经损伤等并发症。由于穿刺置管术对定位精准度要求很高，尿毒症行血液透析治疗的患者长期处于营养不良，常伴有心脑血管疾病，导致血容量不足、静脉塌陷等，甚至出现体表瘢痕、血管硬化等现象，因而操作风险及失败率随之增高。本研究通过对实时超声引导下颈内静脉穿刺置管术与传统的穿刺置管术进行回顾性对照分析，旨在探讨前者在血液透析中取得的良好成效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2011 年10 月~2014 年12 月在我院肾内科行血液透析治疗的180 例患者作为研究对象。按照患者意愿选择置管方式，其中，实施超声引导穿刺置管的患者90 例，标记为引导组，男61 例，女29 例，年龄（71.3±14.5）岁；采用盲探穿刺置管的患者90 例，标记为对照组，男55 例，女35 例，年龄（72.2±14.0）岁。两组患者年龄、性别以及体质量指数等一般性资料比较差异，均无统计学意义（P ＞0.05）。见表1。两组患者均无颈内静脉穿刺禁忌证，本次研究相关内容和方法均经本院伦理部门审核并批准，入组患者术前均签署知情同意书。

1.2 仪器与方法

采用GE LOGIQ E9、MINDRAY DC-8、GE LOGIQ e彩色多普勒超声诊断仪，探头频率10 ～15MHz。对引导组患者实施实时超声引导下颈内静脉穿刺的方式。患者去枕平卧，头部适度偏向对侧，通过高频彩色多普勒超声扫查，了解颈内静脉的位置、深度、管壁的连续性、管腔内有无附壁血栓以及彩色血流束是否有充盈缺损，常规消毒、铺巾，确定好穿刺点及进针角度，在超声的监测引导下进针，实时控制、调整进针深度及进针方向，直至超声显示针尖已达颈内静脉内，并可顺利回抽到暗红色静脉血视为穿刺成功，固定针头不动，插入导引钢丝，退出穿刺针，扩皮后将导管套在导引钢丝外面，待导管进入颈内静脉后，边插导管边退出钢丝，最后对导管予以固定（图1~3）。而对照组患者则运用传统方法（通常以可视或可触及的体表标志作为依据）进行颈内静脉穿刺，两组患者均留置双腔导管。分析记录并比较两组患者在实施颈内静脉穿刺置管术时穿刺次数、置管成功率、穿刺操作时间、患者满意度以及发生的各类并发症等方面指标情况。

图1 颈内静脉与颈总动脉的位置关系

图2 穿刺针在超声引导下进入颈内静脉，针尖位于血管中（箭头）

图3 导引钢丝（箭头）顺着穿刺针进入血管内

1.3 观察指标

（1）两组穿刺置管成功率、穿刺操作时间及患者满意度；（2）两组置管并发症发生情况。

1.4 统计学方法

本研究数据采用SPSS18.0 软件进行分析，计量资料以（）表示，采用t 检验，计数资料采用x2检验，P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组穿刺置管成功率、穿刺操作时间及患者满意度比较

结果显示，两组穿刺置管成功率差异有统计学意义。引导组穿刺置管一次成功率为92.2%，比对照组一次成功率57.8%明显要高；引导组患者满意度（91.1%）也比对照组满意度（70.0%）高；对穿刺时间进行两独立样本t 检验，差异有统计学意义（P ＜0.001）。见表2。

表2 两组穿刺置管成功率、穿刺操作时间、患者满意度比较

表3 两组患者置管并发症发生情况比较[n（%）]

2.2 两组患者置管并发症发生情况比较

引导组并发症总发生率为2.2%，对照组并发症总发生率为42.2%，引导组比对照组并发症发生率明显降低，差异具有统计学意义（P ＜0.001）。见表3。

3 讨论

急性肾功能衰竭、新建动静脉内瘘尚未成熟、动静脉内瘘堵塞或造瘘困难者、肾移植术后和急性中毒等，都需要行血液透析治疗，是减少尿毒症患者死亡率、提高其生活质量的重要手段[3]。透析治疗的关键点是建立安全、稳定、血流量充足的血管通路，理想的血管通路血流量应达到100 ～300mL/min，可反复使用，操作简便安全，不易发生出血、血栓、感染等并发症。

颈内静脉穿刺置管术是当前建立血管通路的首选途径，临床应用广泛[4]。但在传统的置管过程中，需要根据颈内静脉的体表解剖标志予以定位，穿刺的成功率取决于患者的自身状况以及操作者的穿刺熟练程度、经验。颈内静脉与颈总动脉伴行，近年有学者对600 例患者行超声检查发现[5]，两者解剖关系的变异比之前的研究更大，仅有约3%患者颈内静脉位于颈总动脉的外侧，约40%位于前外侧，超过20%的患者颈内静脉位于颈总动脉的前内侧。两者重叠或者部分重叠、易位时采用传统的盲探方法穿刺，可能刺破颈动脉形成血肿压迫气管、刺破胸膜造成血气胸或者神经损伤等，穿刺一次成功率较低，相应并发症的发生率则大大增高。Gurkan 等[6]报道了对380 例颈内静脉置管术的研究，结果显示超声引导的置管术颈动脉损伤的发生率为0.5%，根据体表标记行置管术，颈动脉损伤的发生率则上升到5%。本研究引导组无一例穿刺误入颈动脉，对照组穿刺误入颈动脉的发生率为6.7%，与Gurkan 等[6]的报道一致。即表明，通过超声引导，可以显著减少穿刺失误的出现，显著提高穿刺成功率。

有研究发现[7]，穿刺一次成功的术后并发症为4.6%，而尝试两次或以上穿刺者术后并发症上升到63.8%。而且，穿刺点皮肤菌群的密度是造成术后感染的主要危险因素[8]，反复穿刺可能导致穿刺点周围无菌环境的破坏，术后感染的危险增大。彩色多普勒超声可清晰显示颈总动脉、颈内静脉的走行关系，实时监测穿刺针针尖的所在位置，穿刺一次成功率高，可以将误刺动脉、刺穿胸膜、术后感染等并发症降到最低，被广泛应用于颈内静脉置管术的引导[9]。本研究引导组均采用彩色多普勒超声引导，可及时调整进针深度和方向，穿刺一次成功率为92.2%，总成功率为100%，术后并发症总发生率仅为2.2%，均远远优于对照组，与文献报道相符[10-12]。即表明，经彩色多普勒超声引导置管，可以有效提高一次穿刺成功率，避免对患者进行多次穿刺，以减少各种并发症的出现。另外，即便对于手术耐受性差、颈部粗短、静脉塌陷、骨骼畸形的高危患者，在实时超声的引导下，大大降低了穿刺难度，缩短了穿刺操作时间，从而减少了并发症的发生。血液透析为了保证充足的血流量，需采用双腔导管置管，而双腔导管外径较普通的深静脉导管管径粗，质地硬，盲探穿刺就更加困难，组织损伤出血量可能会增多，风险也更大。但是，临床治疗过程中，受到费用等因素的影响，仍然会有部分患者选择盲探穿刺。

在应用彩色多普勒超声实时引导颈内静脉穿刺置管过程中有以下几点体会：首先，优化图像增益及深度设置，一般深度调节为3~5cm，置管前超声常规扫查颈内静脉，了解其走行方向、管腔内径，与颈动脉的位置关系，是否存在解剖变异，管腔内有无静脉血栓，并用彩色多普勒进一步证实血流有无充盈缺损；其次，患者头部过度偏向对侧，动静脉重叠率随之增大，误穿动脉的风险也不断增加[13-14]。在不影响操作的前提下头部适度偏转，可以减小动静脉重叠率，还可保证颈内静脉的充盈度；探头尽量轻压患者颈部，尤其是血容量不足者，避免静脉被压瘪而显示不清。再者，在穿刺过程中，探头与体表皮肤尽量垂直，纵切时从探头的上端进针，使得进针方向与颈内静脉最大管径时的长轴一致，以便从进入皮下开始全程监视穿刺针的进针深度及方向，确保针尖最终在颈内静脉内，而不至于误伤周围组织，增强了穿刺医生的信心，缩短了操作时间。最后，传统盲探方式行颈内静脉置管的成功率与穿刺医务人员的技术、经验密切相关[15]。周清河等[16]的研究表明，盲探穿刺因操作医师经验和患者个体解剖差异等原因，可导致颈内动脉损伤、局部血肿以及气胸等并发症，其中以颈内动脉损伤最为常见。因此，对于解剖变异、穿刺困难者，在进行置管操作的过程中，可以积极的采用超声实时引导以提高穿刺效果。对于低年资医师，在尚未进行系统培训前实施穿刺置管术时，更需借助超声引导，加快穿刺操作速度，提高一次穿刺成功率。

应用彩色多普勒超声实时引导的可视化技术，能显著提高透析患者颈内静脉置管的成功率，缩短操作时间，减少并发症。对于解剖变异、穿刺困难者或穿刺经验不足的医生操作时更宜采用超声引导。

[1] 杨黎红.血液透析患者长期颈内静脉留置双腔导管的可行性研究[J].中国实用医药，2010，5（20）：237-238.

[2] 高佩珠，孙菊芸，丁文彬.透析患者长期颈内静脉留置双腔导管的护理[J].现代中西医结合杂志，2012，21（9）：1000.

[3] Bellinghieri G，Ricciardi B，Costantino G，et al.Exhaustion of vascular endowment in hemodialysis： proposal for a permanent inlet access[J].Int J Artif Organs，1998，21（4）：201-204.

[4] Michael P Bannon，Stephanie F Heller，Mariela Rivera.Anatomic considerations for central venous cannulation[J].Risk Manag Healthc Policy，2011，4：27-39.

[5] Maecken T，Maroon C，Bomas S，et al.Relationship of the internal jugular vein to the common carotid artery：implications for ultrasound-guided vascular access[J].Eur J Anaesthesiol，2011，28（5）：351-355.

[6] Gurkan Turker，Fatma Nur Kaya，Alp Gurbet，et al.Internal Jugular Vein Cannulation： An Ultrasound-Guided Technique Versus a Landmark-Guided Technique[J].Clinics （Sao Paulo），2009，64（10）： 989-992.

[7] Mansfield PF，Hohn DC，Fornage BD，et al.Complication and failures of subclavian-vein catheterization[J].N Engl J Med，1994，331（26）：1735-1738.

[8] Dimitrios Karakitsos，Nicolaos Labropoulos，Eric De Groot，et al.Real-time ultrasound-guided catheterisation of the internal jugular vein： a prospective comparison with the landmark technique in critical care patients[J].Crit Care，2006，10（6）：R162.

[9] Edward G Clark，Jeffrey H Barsuk.Temporary hemodialysis catheters：recent advances[J].Kidney Int，2014，86（5）：888-895.

[10] Oguzkurt L，Tercan F，Kara G，et al.US-guided placement of temporary internal jugular vein catheters： Immediate technical success and complications in normal and high-risk patients[J].Eur J Radiol，2005，55（1）：125-129.

[11] Karakitsos D，Labropoulos N，De Groot E，et al.Real-time ultrasound-guided catheterisation of the internal jugular vein： a prospective comparison with the landmark technique in critical care patients[J].Crit Car，2006，10（6）：R162.

[12] Akoglu H，Piskinpasa S，Yenigun EC，et al.Real-time ultrasound guided placement of temporary internal jugular vein catheters： assessment of technical success and complication rates in nephrology practice[J].Nephrology（Carlton），2012，17（7）：603-606.

[13] Kim SI，Kang JH，Baek Y，et al.The influence of head rotation on the anatomical relationship of the right internal jugular vein and the carotid artery[J].Korean J Anesthesiol，2008，55：538-542.

[14] Sun Young Park，Min Jung Kim，Mun Gyu Kim，et al.Changes in the relationship between the right internal jugular vein and an anatomical landmark after head rotation[J].Korean J Anesthesiol，2011，61（2）：107-111.

[15] Tordoir J1，Canaud B，Haage P，et al.EBPG on Vascular Access[J].Nephrol Dial Transplant，2007，22（2）：88-117.

[16] 周清河，肖旺频，姚明，等.右颈内静脉盲探穿刺失败患者高频超声引导再次穿刺的效果[J].中华麻醉学杂志，2010，30（3）：378-379.