支修益：亚肺叶切除或将成为肺癌患者“标准术式”

文/图 《中国医药科学》 苏 暄

支修益教授是传递“健康能量”的使者，更是当之无愧地被称为影响了中国控烟进程的、最具影响力的著名专家之一。

作为全国最知名的胸外科和肺癌防治专家，支修益教授担任专家组组长，主持了2015 年版国家卫生和计划生育委员会《原发性肺癌诊疗规范》的编写和修订;他是最热心公益的专家，频频出现在各大媒体上，用老百姓“听得懂”的语言做科普宣传，为推进我国的肺癌防治和控烟事业付出了极大的努力;他和国际胸外科和肺癌防治领域建立了深入交流和合作，让我国的肺癌诊治水平与世界基本保持同步。

支修益教授是首都医科大学肺癌诊疗中心主任、北京宣武医院胸外科主任、首都医科大学肿瘤学系副主任兼肺癌学组组长和胸心血管外科学系胸外科学组组长；兼任中国胸外科医师协会常务副会长兼总干事、中华胸心血管外科学会常委兼副秘书长、中华预防医学会公众健康与临床控烟专家委员会副主席、中国控烟协会常务理事兼吸烟与疾病控制专业委员会副主任委员、中国癌症基金会控烟与肺癌防治工作部主任、中国抗癌协会科普宣传部部长、中国医院协会医疗技术应用管理分会副主任委员、中国老年肿瘤学会常务理事。

□支修益：医生、教师等群体也应成为“控烟表率”

与控烟和肺癌殊死搏斗的“勇士”

肺癌高发，追本溯源查“推手”→

吸烟和“6 化”：人口老龄化、城市现代化、农村城市化、环境污染化、生活方式不良化、医学现代化。

在过去30 年中，国内肺癌死亡率上升了465%，取代肝癌成首位恶性肿瘤死亡原因，肺癌手术占全国三甲医院胸外科手术首位。

为何肺癌如此高发？支修益教授介绍，吸烟和“6化”导致肺癌高发。我国有3 亿以上烟民，7.4 亿人遭受二手烟危害。人口老龄化进程加剧，城市现代化、农村城市化、工业化进程加速，空气、水、食品环境污染化，生活方式不良化，医学现代化提高了癌症检出率。

国家统计局公布我国目前60 岁以上人口超2 亿，占全部人口比例的14%以上。随着平均寿命的延长，我国癌症的发病率与死亡率明显上升。60%的肿瘤发生和70%的癌症死亡发生在65 岁以上人群。

长期大气污染导致肺癌高发，建筑和道路扬尘占污染等源的20%左右；燃煤等污染占15%~20%；机动车尾气排放占22%；餐厅厨房油烟占12%。环保部公布的《2013 年中国环境状况公报》显示，2013 年开始首次监测PM2.5 的74 个重点城市中，只有3 个城市空气质量达标，京津冀地区2013 年有半年以上时间空气质量不达标，北京2013 年48%的天数空气质量达标，重污染天比例达到16.2%。首要污染物全部是PM2.5。

“大气污染防治是北京发展面临的一个最突出问题，改善北京市空气质量的首要任务是控制PM2.5。雾霾天气给肺癌的发生埋下了隐患，胸外科、呼吸科、肿瘤科医生只有去了解这些信息，并把这些信息传递给政府，转化为卫生政策之时，患者才能因此而获益。”支修益教授呼吁。

支修益教授透露，鉴于北京的重度污染状况短时间内很难解决，现在国家和北京市计划投入亿元以上的资金，支持研究雾霾天气与健康的关系的课题研究。公共卫生、呼吸科、肺癌防治人员，若有志于集中研究PM2.5 的物理特征和化学成分、PM2.5 在空间上的差异、我国PM2.5 浓度标准与国际标准的差别等课题，申报上百万元的科研基金，获批的可能性较大。他提醒说：“我们从事每一种疾病研究的临床医生，应该重视这些公共卫生信息，了解临床发展、学科定位，疾病的发病情况和目前世界卫生组织针对慢性病的防治策略，为自己的研究找到好的方向。”

支修益教授还忧心地表示，除了空气污染，室内小环境污染也应引起重视。“二手烟产生的悬浮微粒比雾霾的PM2.5 更小，危害更大，且很容易扩散，在密闭空间空气中可存留很久。”吸烟可导致多系统多种疾病，癌症（肺、口、鼻、咽、喉、食管、胃、肝、肾、膀胱、胰腺和子宫颈）、心血管系统（高血压、CHD、中风、血栓闭塞性脉管炎）、呼吸系统（COPD、哮喘、肺炎）、生殖系统（勃起功能障碍）、消化系统（消化性溃疡、克隆病）、造血系统疾病。

眼下我国有7.4 亿人暴露在二手烟烟雾中。暴露者中82%的人在家中遭受暴露，35%的人在工作场所遭受暴露，67%的人在公共场所遭受暴露，53%的儿童在家庭被动吸烟。2014 年12 月,由国家卫生计生委起草的我国首部《公共场所控制吸烟条例(送审稿)》已报送国务院，并向社会公开征求意见。该条例明确规定,所有室内公共场所一律禁止吸烟，烟民在公共场所吸烟是不道德的行为。2015 年6 月《北京市控制吸烟条例》将正式实施，室内将全面禁烟。

30 年如一日，支修益教授从未停下宣传控烟的脚步，不遗余力地向公众传播吸烟对健康的危害。2012年，为表彰医师们在控烟宣传的表率作用，支修益等19名医师获得中国医师协会颁发“医师控烟领导力”奖。医师协会同时倡议全国医师凭借医学知识和社会影响力，更积极地投入控烟大军。在城市大医院工作的医生任务繁重，难以参与社会控烟活动，却可以做到在日常诊疗时“多问一句、多提醒一句”，医生的劝告对吸烟者而言“一句顶万句”。2014 年，《关于领导干部带头在公共场所禁烟有关事项的通知》出台，对领导干部不在公共场所吸烟提出了明确要求，被网友称为“史上最严禁烟令”。支修益教授指出，除了领导干部要带头控烟外，教师、医生、影视明星等群体也应该成为“控烟表率”。

他说，1950 年已有3 项关键的对照研究证实了吸烟与肺癌的关联性，得出了戒烟可以降低肺癌发病率的结论。《美国医学协会杂志》（JAMA）发表了Morton Levin 的一项有关吸烟和肺癌之间关联性的研究；同样发表于JAMA 杂志的Ernst L.Wynder 和Evarts A.Graham 的论文中指出，96.5%的受访肺癌患者是吸烟者。1954 年，Richard Doll 和Bradford Hill在《英国医学期刊》（BMJ）中发表论文指出，重度吸烟者患肺癌的可能性超出不吸烟者50 倍。

从吸烟引起死亡的前3 位疾病看，国外资料显示，慢性阻塞性肺疾病（COPD）＞冠心病＞肺癌；国内资料显示，COPD ＞肺癌＞冠心病。持续吸烟者的肺癌发病率为16%；50 岁戒烟，肺癌发病率为6%；30 岁戒烟，肺癌发病率为2%；从不吸烟者，肺癌发病率＜1%。支教授还指出，心理污染也容易导致肺癌。有的肺癌患者是因“癌前期性格”而致病，表现为内向性格、过分谨慎、过度合作；忍让、服从、克制、无攻击性；追求完美；情绪不稳定、孤独、抑郁；不善于疏泄负性情绪等。

亚肺叶切除治疗早期肺癌，将成标准术式？

现有证据显示→

亚肺叶切除术（包括解剖性肺段切除和肺楔形切除），可以让心肺功能不佳、不能耐受肺叶切除的老年肺癌患者获得与肺叶切除相近的治疗效果。

支修益教授回顾了早期肺癌外科手术从全肺切除到亚肺叶切除的历史，自1933 年Graham EA 行世界第一例肺癌手术——全肺切除后，之后很长一段时间内，全肺切除成为肺癌外科治疗标准术式。20 世纪80 年代末期以来，CT 检查的普及使新发现的早期肺癌增多，胸外科领域的热点研究逐渐聚集于——对于肿瘤直径＜2cm、无法耐受肺叶切除的周围型非小细胞肺癌（NSCLC）患者，亚肺叶切除（肺楔形切除或肺段切除）能否成为适合的治疗选择？

肺段切除最初是应用于支气管扩张症，1939 年，全球首例肺段切除治疗支气管扩张症被报道，Jensik RL 于1973 年报道了其历时15 年采用肺段切除治疗早期肺癌的病例总结，认为肺段切除的术后远期生存率类似于肺叶切除，肺段切除应用于肿瘤直径＜2cm的患者，预后更佳。而近期日本多项回顾性临床研究报道，对于直径≤2cm 的早期NSCLC，亚肺叶切除可以取得类似于肺叶切除的治疗结果。

1995 年，针对比较亚肺叶切除与肺叶切除治疗早期NSCLC，美国肺癌研究组（LCSG）的一项多中心、前瞻性、随机对照研究结果提示，从术后远期生存率看，亚肺叶切除与肺叶切除效果相近，但局部复发率高于后者，研究者据此推论亚肺叶切除仅适用于肺功能不全患者，为妥协性术式，但该研究的病例选择和研究方法，可能影响了其研究结果的准确性。

支修益教授介绍，他本人主持的一项北京市科委重大攻关课题《早期肺癌切除范围临床研究》——前瞻性、多中心、开放式、配对的早期肺癌切除范围临床研究，比较了亚肺叶切除与肺叶切除治疗T ≤2cm N0M0 NSCLC 的 疗 效。计 划 入 组630 例T ≤2cmN0M0 NSCLC，按肺叶切除和亚肺叶切除组2 ∶1 的比例分配，比较两组局部复发率、远期生存率和肺功能的差别。这一大样本、多中心的临床研究，旨在解答亚肺叶切除术治疗早期NSCLC 的争议。

目前的证据显示，对于心肺功能不佳、不能耐受肺叶切除的老年肺癌患者，亚肺叶切除取得了与肺叶切除相似的治疗效果。以往临床研究指出，包括肺段切除和肺楔形切除的亚肺叶切除治疗早期NSCLC 会增加局部复发率。近年研究则发现，对于有适应证的部分早期NSCLC 患者行亚肺叶切除，与肺叶切除一样安全有效。

我国临床试验联盟（CCTC）课题——一项前瞻性、多中心、开放、随机、平行对照临床研究原位腺癌或微浸润腺癌全胸腔镜（VATS）肺段切除对比肺叶切除，通过多中心、随机对照研究VATS 亚肺叶切除（肺段切除），对比肺叶切除治疗原位腺癌或微浸润腺癌的有效性及安全性数据，证明了肺段切除的疗效不劣于肺叶切除术。

美国匹兹堡实验研究中心研究显示，两组ⅠA 期肺癌患者行肺叶切除和肺段切除，在术后复发率及5年生存率方面无明显差异。2004 年，Keenan 等开展的研究结果提示，低肺功能患者分2 组进行随访比较，肺段切除组的患者术后1 年仅一氧化碳弥散量（DLCO）有所下降，证实其切除病灶时，尽量保留患者正常的肺组织，能有效减少肺功能的损失，改善患者术后的生活质量；而肺叶切除组患者的一秒钟用力呼气容积（FEV1)、用力肺活量（FVC）、DLCO 明显降低。VATS 肺段切除的并发症和肺叶切除类似，主要包括肺膨胀不全、出血、咯血、持续漏气、心律失常等。

支修益教授指出，亚肺叶切除治疗早期肺癌还缺乏大样本、前瞻性、多中心、随机对照研究结果，尚无远期生存随访，主要证据多为多为手术近期结果对比或回顾性研究。因此，学术界对亚肺叶切除能否成为早期肺癌的标准术式还存在争议。美国外科医生协会肿瘤协作组及日本临床肿瘤学组正在开展对亚肺叶切除治疗早期肺癌的3 个大样本、前瞻性、多中心、随机对照临床试验疗效研究，结果尚未公布。

他表示，掌握好亚肺叶切除术的适应证，对于手术成功至关重要。亚肺叶切除目前主要应用于心肺功能差、不耐受肺叶切除的ⅠA 期肺癌患者，或特殊组织学类型（AIS 和MIA）的NSCLC 患者。

“先分期，后治疗”，次序不能颠倒

仅肺癌Ⅰ期到ⅢA 期以前的患者才能通过外科手术获益。术前不做颅脑核磁、腹部CT、骨扫描，就会让已发生脑转移、腹腔转移、骨转移的患者“白挨一刀”。

支修益教授表示，胸部CT 筛查能发现更多的早期肺癌，早期肺癌首选外科手术治疗主要是微创手术和胸腔镜肺叶切除术；对于Ⅰ期肺癌，在手术治疗方面，肺叶切除与亚肺叶切除对照研究正在进行；PETCT 精确定位放疗技术（SBRT）疗效研究，以及物理靶向治疗——CT 引导下射频消融、氩氦刀、微波、粒子刀的疗效观察也在推进。

目前早期肺癌的微创外科技术包括有保留胸肌小切口手术（muscle-sparing minithoracotomy）、电视辅助胸腔镜手术（VATS）、Hybrid 胸腔镜辅助小切口、达芬奇机器人手术系统。在手术方式方面，从传统的3 孔或4 孔操作VATS，到如今的单孔（单操作孔）VATS、硬膜外麻醉VATS，从单纯ⅠA 期间、ⅠB 期到Ⅱ~ⅢA 期NSCLC 患者都在应用。

谈到肺癌的临床分期，支教授指出，临床医生特别是基层医生一定要重视肺癌的临床分期，掌握好“先分期后治疗”的规范。肺癌最新分期为Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期，而从Ⅰ到Ⅲ期又细分为ⅠA 期、ⅠB 期，ⅡA 期、ⅡB 期，ⅢA 期、ⅢB 期，仅Ⅰ期到ⅢA 期以前的患者才能通过外科手术获益。如果术前不做颅脑核磁、腹部CT、骨扫描，就会让已发生脑转移、腹腔转移、骨转移的患者“白挨一刀”；而同样也要注意的是，一个有外伤史的患者，如果不做胸椎核磁，只通过骨扫描提示有骨骼的多代谢就诊断为Ⅳ期肺癌，将使患者失去手术根治的机会。

对于区域淋巴结（N）分期，肺癌手术常规清扫胸腔淋巴结、锁骨上区域、1 下颈部、锁骨上和胸骨颈静脉切迹淋巴结。纵隔淋巴结上区 2R 上气管旁（右）、2L 上气管旁（左）、3a 血管前、3p 气管后、4R 下气管旁（右）、4L 下气管旁（左）。

肺癌手术常规清扫胸腔淋巴结范围主要包括——主动脉淋巴结：AP 区 5 主动脉下、6 主动脉旁（升主动脉或膈神经旁）；纵隔淋巴结：隆突下区 7 隆突下、8 食管周围（隆突下）、9 下肺韧带。应特别重视第11~14 组淋巴结送检，包括N1 淋巴结、肺门/叶间区、10 肺门、11 叶间、周围区、 12 叶内13 段内、14 亚段内。