中西医结合治疗胫骨Pilon骨折40例疗效观察

章明刚

浙江省金华市金东区中医院，浙江 金华 321031

中西医结合治疗胫骨Pilon骨折40例疗效观察

章明刚

浙江省金华市金东区中医院，浙江 金华 321031

目的：观察中西医结合对胫骨Pilon骨折的治疗效果。方法：采用手术复位固定、中药内服加熏洗、早期功能锻炼等综合治疗胫骨Pilon骨折。结果：40例患者均骨性愈合，优良率达87.5%，总有效率100%。结论：中西医结合治疗胫骨Pilon骨折可有效促进骨折愈合，加快功能恢复，减少并发症。

胫骨Pilon骨折；手术复位固定；中药疗法；内服；熏洗；功能锻炼

胫骨Pilon骨折又称胫骨远端爆裂骨折，是由于高速纵向压力造成胫骨远端及踝关节面的粉碎性骨折，骨折片向四周爆裂，不但软组织损伤较重而且并发症多、致残率高，是关节内骨折中最难处理的问题之一［1］。2010年3月-2013年3月，笔者以中西医结合的方法治疗此类骨折40例，临床疗效满意。结果报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料观察病例共40例均为本院诊治的胫骨Pilon骨折，男26例，女14例；年龄19～67岁，平均38.6岁；骨折原因：高处坠落伤21例，车祸12例，运动损伤6例，重物砸伤1例；闭合骨折33例，开放性骨折7例；合并腓骨骨折32例，合并跟骨、盆骨等其他部位骨折6例；急诊手术25例，择期手术15例；受伤至手术时间3 h～14天，平均7.6天。

1.2分型标准根据Ruedi-Allgower分型［2］：I型（累及关节面但无移位的劈裂骨折）2例，II型（累及关节面并有移位的劈裂骨折）15例，III型（累及干骺端及关节面的粉碎性骨折）23例。

2　治疗方法

2.1手术治疗根据“3P”原则［3］，即保护（preserve）骨与软组织活力、进行（perform）关节面的解剖复位、提供（provide）满足踝关节早期活动的固定进行治疗。Ⅰ型骨折行踝部支持钢板固定、Ⅱ型、Ⅲ型骨折患者视具体情况行切开复位内固定、分步延期切开复位内固定、有限切开复位内固定结合外固定等手术。对于开放性骨折均在伤后6 h内行急诊手术，清创后使用外固定支架或有限切开复位内固定结合外固定架治疗。闭合性骨折根据软组织损伤程度选择手术时间及方式：肢体肿胀不明显、软组织损伤程度较轻者，可行急诊手术切开复位内固定；对于粉碎性Pilon骨折，一般软组织损伤严重，关节处肿胀明显，甚至出现水泡，则早期予跟骨牵引维持下肢长度，抬高患肢并积极脱水消肿治疗，10天左右肿胀消退再行二期手术，空腔及缺损处可自体髂骨植骨。伴有腓骨骨折患者，于腓骨后侧外缘纵向切口，复位后予重建钢板固定腓骨骨折，恢复腓骨长度，便于胫骨复位，胫骨行内侧弧形切口，两切口间距7～10 cm，以重建钢板等内固定为主，术中尽量不剥离皮下组织以免影响血运。C臂X线机透视，复位满意后安装外固定支架，常规应用抗生素3～5天。

2.2中医治疗早期（1～2周）以活血化瘀消肿为大法，方选消肿化瘀汤（桃仁、红花、当归、川芎、茯苓、白术、泽泻、泽兰、金银花、蒲公英）。中期（3～4周）以接筋续骨为主，方选接骨汤（骨碎补、自然铜、威灵仙、续断、杜仲、透骨草、当归、乳香、没药）。后期（5周以后）以补肝肾强筋骨，方选地黄汤（熟地黄、牛膝、杜仲、鸡血藤、淫羊藿、菟丝子、鸡内金、黄精、山药）。每天1剂，水煎，分2次服。手术切口愈合后予中药熏洗治疗（透骨草、海桐皮、桑枝、桂枝、牛膝、红花、威灵仙、秦艽），每天1剂，水煎熏蒸患肢后进行浸洗，每天2次，每次熏洗20 min，连续熏洗6周。

2.3功能锻炼术后即指导患者进行足趾屈伸锻炼及肌肉舒缩锻炼，术后第2天即开始被动训练，逐步帮助患者踝关节进行被动及主动的伸屈。在X线提示骨痂生成、骨折愈合的情况下指导患者逐步开始负重锻炼并加强下肢肌肉训练。

3　疗效标准与治疗结果

3.1疗效标准踝关节功能评价参照Mazur JM等［4］评价标准：优：＞92分，踝关节无肿痛，步态正常，活动自如；良：87～92分，踝关节轻微肿痛，步态正常，活动可达正常的3/4；可：65～86分，活动时疼痛，活动度仅为正常的1/2，正常步态需服用非甾体类抗炎药；差：＜65分，行走或静息痛，活动度仅为正常的1/2，跛行，踝关节肿胀。

3.2治疗结果所有病例均得到随访，随访时间6～18月，平均13月，每半个月复查伤肢X线片。40例患者均骨性愈合，骨折愈合时间为6～17周，平均11周。本组患者优24例，良11例，可5例，优良率达87.5%，总有效率100%。

4　讨论

4.1手术时机的选择胫骨Pilon骨折后何时进行手术的问题一直存在争议。Patterson MJ等［5］提出两阶段疗法，即伤后急诊复位固定腓骨，辅以外固定架维持胫骨长度，择期再进行切开复位，固定胫骨。这样避免了一期切开复位带来的许多并发症。Sirkin M等［6］认为骨折后维持距骨中立位急诊手术或在伤后7～12天软组织肿胀消退后再行手术。笔者认为，对开放伤及软组织损伤不明显者行急诊手术，因为新鲜骨折，伤处磨损少，解剖标志明显，骨折可以解剖复位，急诊手术减少了松质骨出血，避免了骨折对软组织的进一步损伤，同时也避免关节软骨的变性坏死，有利于后期恢复。但创面大、污染严重的开放性骨折，也可选择分期手术，清创后一期闭合伤口，但避免早期内固定减少术中对骨折的广泛暴露而产生感染的机会。对于软组织损伤严重，患肢肿胀明显，甚至有张力性水泡者应先行跟骨牵引，肿胀消退后再行手术。若肿胀时即予以手术，术后炎症反应会加重肿胀，张力过大还可造成皮肤坏死，钢板外露。手术一般在伤后10天左右进行，时间最好不超过2周，否则会增加复位和固定的难度，踝关节也失去了早期功能锻炼的机会。

4.2手术方式的选择手术均按AO推荐的四步标准进行：解剖复位腓骨骨折并钢板内固定、重建胫骨远端关节面、干骺端骨缺损处植骨、重新连接骨干与干骺端。良好的骨关节结构和血供是治疗的关键点，急诊手术笔者选用胫踝L型前切口，充分暴露关节面，便于直视下充分恢复关节面。伴腓骨骨折时，手术时首先复位固定腓骨骨折，腓骨固定后与胫骨形成框架作用，维持肢体对线，增强了胫骨的稳定性，这对恢复小腿长度、恢复踝关节功能形态很有帮助。如果软组织损伤不严重，切开复位内固定是最佳的手术方式［7］。伴有软组织损伤严重的粉碎性骨折，建议一期外固定结合有限内固定或使用外固定支架，二期行最终的内固定手术［8］，可减少对骨及软组织的医源性破坏，既使骨折完全复位又使血运破坏较少，外支架不但维持骨折稳定，又可抵抗距骨顶压关节面造成的再塌陷，避免对关节软骨的压迫，减少骨性关节炎的发生［9］。术中注意事项：腓骨侧后缘切口与胫骨前内侧切口间距至少大于7 cm，否则有皮瓣坏死的可能；术中尽量保留软组织，减少手术造成的二次伤害；粉碎性骨折骨质缺损应行植骨术，首选自体髂骨，防止胫骨远端短缩及内翻。

4.3配合中医药治疗血肿机化、骨痂形成、改建塑形是骨折的愈合的基本过程。血肿机化期为骨折早期，患处肿胀疼痛，是由于筋骨损伤，瘀阻经络造成，予活血化瘀、利水消肿可减轻局部组织肿胀，改善伤处循环，配合清热解毒还能防止皮肤坏死与感染，有助于尽快达到手术条件。骨折中期瘀肿减轻、骨痂形成，治疗则以和营生新、续筋接骨为主。改建塑型期即骨折后期，骨折部位肿胀基本吸收、骨痂生长，治疗重点应转向补肝肾、强筋骨，以促进伤处愈合。同时配合中药熏洗，热力带动药力由表及里，深入筋骨，起到活血通络、滑利关节、减少关节粘连、消肿止痛的作用，利于局部消肿、加速组织修复、增加肌腱弹性，加速了骨折生长愈合及踝关节功能恢复，减少和延缓骨性关节炎的发生。

另外，术后早期锻炼也是促进踝关节功能康复的有效方式，可增加踝部血液循环、促进骨的愈合、防止了随骨愈合而致关节面不平引起的创伤性关节炎，有利于关节软骨的营养及关节模造作用。

4.4术后并发症防治胫骨Pilon骨折不仅骨质破坏严重，而且周围软组织亦存在严重损伤，因此并发症发生率很高，可达55%［10］。术后早期的并发症包括感染、皮肤坏死等，其发生与术后组织张力过高难以覆盖胫骨远端及术后引流不足有关，而降低术后软组织并发症的发生在于选择合适的手术时机。因此对待一些组织肿胀明显的患者，可待肿胀消退后再行手术，术中避免对位对线不良，配合术中减张缝合及术后中药内服加熏洗，辅以石膏外固定或外固定支架，可大大降低以上并发症的发生。此外，生物型钢板及封闭负压引流技术的运用也能帮助减少感染发生率［11］。后期并发症主要为不愈合、畸形愈合、关节僵硬、骨关节炎等，术中保护骨膜及软组织，尽量避免软组织损伤或剥离过多造成的骨折端分离、骨折端血供不足，避免为追求骨折解剖复位，进一步破坏骨折处血供，这些都能有效减少晚期并发症。骨缺损自体髂骨植骨支撑填充，对恢复关节面平整起积极作用，配合加强外固定，可明显减少畸形和骨不连的发生，踝关节融合术亦作为一种补救措施。

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［6］ Sirkin M，Sanders R，DiPasqualeT，et al.1A staged protocol for soft tissue management in the treatment of complex Pilon fractures［J］.J Orthop Trauma，1999，13：78.

［7］邱贵兴，高鹏主译.骨科手册［M］.3版.北京：人民卫生出版社，2009：347.

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［10］Teeny SM，Wiss DA.Open reduction and internal fixion oftibialplafond fractures.Variables contributing to poor results and complications［J］.Clin Orthop Relat Res，1993，292：108.

［11］Tarkin IS，Clare MP，Marcantonio A，et al.An update on the management of high-energy pilon fractures［J］. Injury，2008，39（2）：142.

（责任编辑：冯天保）

R683.42

A

0256-7415（2015）03-0121-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.03.058

2014-09-23

章明刚（1979-），男，主治中医师，主要从事骨伤科临床工作。