陆付耳教授之桂枝法

巩静　指导：陆付耳

华中科技大学附属同济医院中西医结合研究所，湖北 武汉 430030

陆付耳教授之桂枝法

巩静指导：陆付耳

华中科技大学附属同济医院中西医结合研究所，湖北 武汉 430030

桂枝法；平调阴阳；摄纳浮阳；重视补肾；宣通阳气；升散相须；随证化裁；陆付耳

陆付耳教授是华中科技大学附属同济医院教授、博士研究生导师，医术高明，医德超群。陆教授临证善用桂枝法调和体质，在辨证论治的基础上广泛用之于黄褐斑、月经不调、汗证、腹痛、失眠、遗精、头痛、更年期综合征等疾病，临床多获良效。余有幸师从陆教授一载余，将其临证之桂枝法的用药特点介绍如下，以飨读者。

桂枝汤为仲景群方之冠，主证为太阳中风汗出脉浮弱。“太阳病，头痛，发热，汗出，恶风者，桂枝汤主之”；“太阳病，外证未解，脉浮弱者，当以汗解，宜桂枝汤”。原方用等量桂枝、芍药各三两，佐姜、枣、草解表调营和卫。为解肌发汗、调和营卫、滋阴和阳之祖方。

临证不囿于伤风，杂病若见阴阳失调、或兼有营卫不和者常获良效。《伤寒论》在此方基础上加减化裁，用于阳明、太阴、少阴经等病。如腹痛拘急者，加芍药三两增液舒筋，桂枝加芍药汤主之；下后阳虚，脉促胸满者，宜桂枝去芍药汤；阴寒内盛，阳气不舒，冲气上逆者，加桂枝二两扶阳平冲，桂枝加桂汤主之；汗后亡阳，坎中阳虚，小便难四肢微急者，桂枝加附子汤回阳；下之后，阴寒内结微恶寒，去芍药之寒，加大扶阳之力，方用桂枝去芍药加附子汤等等。

陆教授深谙仲景桂、芍化裁以调和阴阳之道，结合现代人多起居无常、过劳伤肾等临证特点，在桂枝汤调和营卫阴阳的基础上重视摄纳浮阳、补肾益精、升散宣阳等，加减化裁，进退自如，平调阴阳，自成颇有特色的桂枝法。

1　平调阴阳，重视扶阳

《素问·生气通天论》言：“阴平阳秘，精神乃治”，临证常见恶寒、恶热相兼，“阳虚则外寒，阴虚则内热”，此乃阴阳失调、寒热夹杂之证。“谨察阴阳所在而调之，以平为期”。陆教授桂枝法据阴阳偏盛偏衰调整桂、芍剂量，以阴虚为主，加芍药减桂枝剂量；阳虚为主者，加大桂枝剂量。《类经》云“万物之生，皆由阳气”。阳化气，阳气存则身存，阳气在阴阳中起主导作用。《灵枢·官能》曰：“阴阳皆虚，火自当之”［1］，陆教授尤重视保阳气，临证相机用干姜、生姜等。若阳虚及肾，并在少阴者，寒盛明显者，常择四逆汤化裁行之。制附子用量根据病情和疗程增减。“辛甘相合，阳气乃生”，大枣、炙甘草和桂枝、干姜、附子等相伍而行。

2　摄纳浮阳，防阳外越

《伤寒论》中，仲景创桂枝加龙骨牡蛎汤调和阴阳、摄纳浮阳、收敛固涩，用于阴阳两虚阳气上浮证见男子遗精、女子梦交等。张锡纯认为，龙骨能“收敛元气，镇安精神，固涩滑脱”，味辛“收敛之中仍有开通之功”［2］，元阳不能固摄之心悸、汗证、失眠、遗精滑泄等，此方尤宜。阳气宜固，阴虚阳浮之证，陆教授宗桂枝加龙骨牡蛎汤之旨用药。然补阳易阳气上越，故陆教授并补阴阳用桂枝法之时，亦常用摄纳之法防阳外浮上越。用药在桂枝汤化裁的基础上加龙骨、牡蛎、磁石等。桂枝、附子温热，结合龙骨、牡蛎、磁石等补而兼守，摄纳浮阳，引火归元，防阳气上浮外越。

3　重视补肾，补先天助后天

桂、芍调整阴阳之法，加补肾之药，似药不对证，然《类经附翼》言：“五脏之阴阳，非此不能滋，五脏之阳气，非此不能发。”肾藏精，为水火之宅，五脏之阴阳本于肾。肾阴肾阳是阴阳之枢纽，肾阴肾阳平衡则人体阴阳平衡，补肾养先天滋后天，乃调阴阳之本。且陆教授结合现代人起居无常、过劳耗真精的体质特点，常于调整阴阳之时并行补肾之法。临证见腰痠痛、下肢乏力、夜尿等症尤宜用补肾之药。“阳得阴助，生化无穷”，“阴得阳助，源泉不竭”，陆教授临证常用山茱萸、五味子、黄精、补骨脂、怀牛膝、淫羊藿、菟丝子等。

4　宣通阳气，守走相合

阳气喜动，阳虚寒凝则阳气易郁，“阳气者，精则养神，柔则养筋……，营气不从，逆于肉理，乃生痈肿”，临证常见阳虚致郁变生痤疮等假热之象。大剂辛热补阳，忽视宣通阳气，易见口腔溃疡等阳郁肉腐之症。《素问·阴阳应象大论》言“气薄则发泄，厚则发热”，辛热味厚者，善温阳守而不走，辛温味薄者，善宣通走而不守，守走相合，则温阳无阳郁之弊。陆教授常用宣通之药如瓜蒌、桂枝、薤白、细辛等。再者，叶天士云：“通阳不在温，而在利小便。”即言非阳虚致阳郁，当审查其因，陆教授据气、血、津液等郁滞，灵活选用延胡索、郁金、川芎、当归、泽泻及薏苡仁等。

5　升散相须，升阳而散阴火

脾升胃降，若饮食失节、寒温失宜、喜怒不节而内伤脾胃，清气不升，谷气下流，阴火内生。前言阳虚致阳郁之假热象，此阴火亦是假热之象，妄用清热解毒苦寒之药，则犯虚虚实实之戒。损者益之，《脾胃论》指出“以辛甘温之剂，补其中而升其阳，苦寒以泻其火”。风性清扬，因势利导，透邪外出，陆教授采众家之长，常在上述平调阴阳法的基础上，酌加升阳药、风药及辛甘温之剂，寓意火郁发之而升阳散火。升阳药常用葛根、黄芪、柴胡等；风药常用防风、蒺藜、僵蚕、蝉蜕等。

6　随证化裁，辨证辨病施治

辨证论治与整体观念是中医学的两大精髓。《伤寒论》云：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。陆教授运用桂枝法调和体质，治疗杂病，根据阴虚、阳虚、阴阳俱不足等证型差别调整桂、芍剂量，随证化裁，加用温阳、滋阴等药，并结合辨病，据兼症、年龄、性别等斟酌施药。

7　病案举例

李某，女，42岁。一诊：因失眠1月来诊，纳可，二便正常，舌淡红、苔薄白，脉细。处方：桂枝12 g，白芍、酸枣仁、白蒺藜、五味子各20 g，炙甘草、大枣各10 g，生龙骨、生牡蛎（先煎）、夜交藤、夏枯草、山萸肉各30 g，法半夏、茯神各15 g。14剂，水煎服，每天1剂，分2次温服。

二诊：4月后复诊，述服上方睡眠明显改善。现右上肢疼痛、手麻，右下肢酸痛，舌红苔白、脉细。处方：桂枝12 g，白芍、夜交藤各30 g，淫羊藿、延胡索各20 g，炙甘草、大枣、僵蚕、蝉蜕各10 g，白蒺藜、姜黄、桑枝各15 g，细辛4g。共14剂，水煎服，每天1剂。分2次温服。

三诊：上肢、下肢疼痛改善。

按：失眠之总病机，乃阳盛阴衰，阳不入阴。然此患者舌淡红、苔薄白，脉细，阳亢表现不甚明显。故陆教授从阴阳并补之法入手，行桂枝法治之。方中平调阴阳为本，加五味子、山茱萸补肾之药助补阴阳；施龙骨、牡蛎等安神并防阳上越；用白蒺藜宣通风药补而兼通，防止阳郁。方中另以法半夏燥湿化痰绝生痰之源，夏枯草宣散郁火。酸枣仁、茯神、夜交藤增安神之功。诸药相合，补而兼通，升阳不化火，滋阴不生痰，阴平阳秘，精神乃治。二诊见手麻、上臂疼痛，又见脉细，以气血不和阳虚为主，拟方在当归四逆汤基础上补阳祛风通络止痛。

［1］金丽.“阴阳皆虚，火自当之”内涵探讨［J］.新中医，2014，46（5）：8-11.

［2］吕志连.张锡纯运用龙骨牡蛎的经验［J］.中医杂志，1986（6）：55-56.

（责任编辑：刘淑婷）

R222.2

A

0256-7415（2015）03-0016-03

10.13457/j.cnki.jncm.2015.03.008

2014-08-31

巩静（1991-），女，硕士研究生，研究方向：中西医结合内分泌。