社会工作者介入重性精神疾病医院社区一体化服务模式研究

郑 宏



·中国全科医疗/社区卫生服务工作研究·

社会工作者介入重性精神疾病医院社区一体化服务模式研究

郑 宏

重性精神疾病具有病程长、易复发、致残率高、易发生危险行为等特点，既往治疗长期以医院的“孤岛式”服务为主，医院与社区之间缺乏联系。2004年，中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目(686项目)开始在全国范围内展开，作为686项目的上海示范区，长宁区精神卫生中心成立了明心精神卫生社工站。明心精神卫生社工站采用民办非企业运作，由精神专科医院提供专业培训和支撑，纳入社会工作者(社工)以弥补人力资源不足，为重性精神疾病患者提供从社区到家庭的一系列精神卫生、公共卫生及便民公益服务。本研究从组织构架、服务对象、服务路径、培训体系及支持保障等方面介绍了明心精神卫生社工站的运作状况，并对其工作成效进行评价，以期为完善医院社区一体化服务模式提供依据。

社会工作；精神病；医院社区一体化服务模式

郑宏.社会工作者介入重性精神疾病医院社区一体化服务模式研究[J].中国全科医学，2015，18(25)：3020-3023.[www.chinagp.net]

Zheng H.The model of severe mental illness hospital-community integrated service with the participation of social workers[J].Chinese General Practice，2015，18(25)：3020-3023.

重性精神疾病主要包括精神分裂症、双相情感障碍等病种，具有病程长、易复发、致残率高、易发生危险行为等特点。既往的重性精神疾病治疗长期以医院的“孤岛式”服务为主，医院与社区之间缺乏联系。且短期住院易发生入院“旋转门”现象；长期住院又会导致患者产生“住院综合征”，使患者社会功能明显减退，形成精神残疾[1-3]。2004年，中央补助地方重性精神疾病管理治疗项目(686项目)开始在全国范围内展开，开启了重性精神疾病医院社区一体化服务模式的探索[4]。作为686项目的上海示范区，长宁区精神卫生中心成立了明心精神卫生社工站，通过由政府购买公共卫生服务等形式实现了民办非企业运作，并纳入精神卫生社会工作者(社工)，以弥补现有人力资源的不足。

1 实施基础

长宁区是位于上海市的中心城区，管辖范围内有9个街道和1个城镇，户籍人口数为61.25万，常住人口数为69.06万，流动人口数约为19.00万，设有虹桥机场、虹桥火车站等重要交通枢纽，日均人流量较大。故精神障碍防治难度较大，对突发精神卫生事件的机动反应和处置能力要求较高。2013—2014年长宁区有登记的精神障碍患者数约为4 300例，既往研究显示，约有85%的患者生活在社区中[5]。

2 长宁区重性精神疾病医院社区一体化服务模式

长宁区重性精神疾病医院社区一体化服务模式主要包括3个层面：(1)院内服务层面：长宁区精神卫生中心是长宁区唯一的二级精神专科医院，开放床位600张，卫生技术人员约160名，主要承担门诊和住院诊疗工作；(2)医院-社区服务层面：在精神专科医院设立疾控精神卫生分中心，共有专职公共精神卫生人员11名，主要承担社区疾病防治、康复指导及健康宣教等工作；(3)社区服务层面：服务团队由居民委员会干部、社区民警、社区医生及志愿者等约500名兼职人员组成，主要负责社区疾病排查、随访指导及应急处置等工作。在运行过程中，3个服务层面信息互通、相互联系、互为支撑。

3 社工介入重性精神疾病医院社区一体化服务模式的实践与探索

明心精神卫生社工站是由区卫生与计划生育委员会担任主管单位，在区社会团体管理局正式注册的社会组织，具有政府部门主导、专业机构培育、民办非企业运作的特征。以专科医院门诊和病区、患者家庭、社区康复机构(如阳光心园)及居民委员会为服务场所，以独居、弱监护等重性精神疾病患者及其家属为主要服务对象。贯穿医院社区一体化服务，实现了3个服务层面的对接。在医院社区一体化服务模式中，除精神科医护人员、社区医生、居民委员会干部及社区民警外，还组建了“第三种力量”，即精神卫生社工队伍。社工的人事关系隶属于社工站，上岗前进行综合培训和社区实践。

3.1 运作状况

3.1.1 组织架构 明心精神卫生社工站的理事会成员分别来自长宁区精神卫生中心和长宁区卫生工作者协会，理事会下设社工站，现有专、兼职人员15名，分为社工站站长、社工点负责人及普通社工等，负责社工站的日常管理、服务提供、项目设计和执行、绩效评估等工作。通过社会公开招聘的普通社工平均年龄约为29岁，均具有大专以上学历，70%以上具有社工师、助理社工师、社工三或四级等专业职称，入职后接受80个学时的精神卫生、社会工作及心理学等岗位培训。社工站同时设社工站内勤、兼职财务、社区志愿者等岗位，负责日常管理的支撑和辅助类工作，社工站组织架构及职责分工见图1。

注：社工=社会工作者

图1 明心精神卫生社工站组织架构及职责分工示意图

Figure 1 Diagram of organizational structure and responsibility assignment of Mingxin Mental Health Social Work Station

3.1.2 服务对象 2011年以来长宁区登记管理治疗的重性精神疾病患者约为4 300例，年龄以36～59岁居多，工作状况为无业的接近50%。社工的服务对象主要为有登记的重性精神疾病患者及其家属，包括4种类型：(1)弱监护，即法定监护人体弱多病或年龄>70岁，无法完全落实监护责任的；(2)独居；(3)曾肇事肇祸者，即曾经发生过肇事肇祸事件被纳入公安信息管理系统的；(4)易肇事肇祸者，即曾在社区发生过滋事行为，具有一定危险行为倾向。

3.1.3 服务路径 通过前期的社区调查，梳理并确定符合服务标准的患者，采用书面或电话联系的方式，开展精神健康服务需求调查，愿意接受服务的患者及其家属，与社工站签约或委托服务。医院社区一体化服务模式的服务路径为：(1)院内服务层面：工作场所在专科医院，社工需协同医疗机构的医护人员，介入到免费服务门诊、应急干预、紧急住院等环节，提供病区探访、个案管理、信息核实、应急干预协同等专业服务和就医引导、减免申办指导、政策咨询等便民服务；(2)医院-社区服务层面：工作场所在专科医院，社工需介入到健康宣教和康复指导等环节，提供离院前指导等专业服务和社区资源推介等便民服务；(3)社区服务层面：工作场所主要在患者家里、社区康复机构(阳光心园)及居民委员会等，社工需介入到追踪随访、应急处置、家属护理教育及社区康复指导等环节，提供阳光课堂、小组服务、职业训练指导等专业服务，建档、随访、信息传报、应急协同等公共卫生服务，社区公益倡导、健康宣教等公益服务(见图2)。各个路径均设有配套制度、流程、规范及登记表格，以确保服务的有效性和持续性。

3.1.4 培训体系 为契合一体化服务需求，明心精神卫生社工站设定了三级培训主模块：(1)一级主模块为基本能力模块，下设精神科基础知识、社会理论及实务、服务资料书写及管理、随访技巧4个子模块。每季度培训2～3次，一般80个课时左右。(2)二级主模块为社区服务模块，下设生活料理、症状管理、人际交往、家庭护理、社区支持、情绪管理等8个子模块。平均每个子模块1～2课时，另外还安排有病区或社区实训带教、应急演练及社区宣教等实践环节，一般60个课时左右。(3)三级主模块为特色服务模块，下设职业技能(包括烹饪、插花、摄影、面点及茶道等)和志愿服务2个子模块。每季度培训4～6次，2～3课时/次，共50个课时左右。

图2 明心精神卫生社工站服务路径示意图

Figure 2 Diagram of service paths of Mingxin Mental Health Social Work Station

各培训模块均由精神专科医院主导开展，由复旦大学、上海大学、华东理工大学等高校提供社会工作、心理学、精神康复等理论和实务指导，由职业培训学校提供职业技能实训。社工先后进入一至三级主模块，每年完成一定培训学分后执行不同类别服务，学分同时纳入绩效考评，并定期进行复评审。

3.1.5 支持保障 社工站主要采取“专科医院孵化培育，社会团体自主运作”的模式。主要体现在：(1)在社工站筹办期，主要由区卫生主管部门推动，区精神卫生中心在设备和办公场地等方面给予支持；(2)社工站正式成立后，主要由专科医院提供技术支撑，社工站可以申请购买公共卫生服务项目，或者参与福利彩票等公益项目的竞标，从而主动介入医院社区一体化服务模式。与传统的按照人员数量拨款的方式不同，明心精神卫生社工站采用以工作数量和质量为依据的绩效评价方式，在项目周期内定期接受有关部门的工作督导和第三方评估，以此获得分期拨付的项目经费，用以保障日常运作。

3.2 工作成效评价

3.2.1 服务成效评价 2013年1月—2014年12月，社工介入医院社区一体化服务模式的开展范围由2个街道增至9个街道和1个乡镇，服务对象由85例增至452例。两年的服务对象一般人口学资料见表1。另外，两年间的一线社工数/服务对象数达到1∶50，综合服务量达到820人/月，规范管理率由82.6%提升至95.3%，患者及家属总满意度由84.3% 提升至93.4%，肇事肇祸率始终维持在0。

3.2.2 社会化运作评价 明心精神卫生服务社工站成立以后，注重发展“自主造血”功能。2013年获得1项30万元标的政府购买公共卫生服务，2014年经过考评，标的增加至50万元。同时，社工站也参与了其他公益创投项目的竞标，2014年公共卫生总经费达到96万元，两年累积获得经费达到126万元。社工站根据社工的学历、职称及服务量进行综合考评，人均月收入差距>2 500元，日常运作基本得到保障。社工站创建以来，组织并参与了“世界精神卫生日”“健康论坛”等大型公益活动，先后编印了《精神卫生社会工作年度报告》《精神卫生社工服务名片》《社工服务系列折页》《长宁明心季报》等10种刊物，共计15 000余册。开展期间，接受了国家卫生与计划生育委员会和中共中央政法委员会的多次实地调研，接受了上海电视台、文汇报、新闻晚报及人民网等多家媒体的连续报道，宣传覆盖累计超过65万人次。

4 讨论

有研究表明，完善医院社区一体化服务模式是落实重性精神疾病综合防治的可行之策[6-7]。我国686项目的主导目标是将重性精神疾病从精神专科断面治疗完善成连续治疗，将服务团队从只有医护人员完善成多功能团队，将治疗从症状导向完善成功能导向，将关注点从患者残疾转化成优势发展[3]。目前，由于城市人口老龄化和人户分离等现象，人力资源匮乏、服务队伍专业能力不足及家庭监护不力等因素影响了医院社区一体化服务模式的有效开展。以长宁区为例，有研究显示，精神专科医院的开放床位数为600 张，床位年使用率保持在110%以上，日常诊疗工作繁忙，而社区卫生服务主要由社区医生和居民委员会干部等兼职人员承担；全区重性精神疾病患者多集中在36～59岁，无业者接近50%，处于独居和弱监护等状况者超过总数的10%[5]。提示，一方面具有危险行为倾向的患者正处于壮年，无业在家，病情容易波动；另一方面监护人或年事已高或需要上班，导致监护乏力，而社区卫生服务体系兼职人员较多，应对突发事件能力不足。这就需要加强社区卫生服务团队的人才引进，优化医院社区一体化服务模式的衔接和协同，以满足不同服务对象的卫生服务需求。

表1 2013年和2014年服务对象的一般人口学资料〔n(%)〕

与国内常见的精神专科医院直接购买社会组织服务或建立医务社工部的形式相比[8-9]，由专科医院孵化培育、具有民办非企业性质的明心精神卫生社工站具有两大优势：(1)明心精神卫生社工站不占用机制内医疗卫生资源，且大部分经费来源于政府购买公共卫生服务和公益创投。本研究结果显示，随着服务对象从85人增加至436人，社工站的公共卫生服务经费从30万元/年增加至96万元/年，且社工的绩效考评综合考虑了学历、职称及服务量，人均月收入差距>2 500元，绩效分配更合理。(2)明心精神卫生社工站由区精神卫生中心提供技术支持和指导，社工介入多学科服务团队，使其获得前沿精神专科培训和交流的机会更多，专业服务能力和协调联络能力更强，整体工作专业性和社会性更突出[10]。

社工介入医院社区一体化服务初步形成了“四方共赢”局面：(1)精神专科医院获得了孵化、培育社会组织的宝贵经验，社会组织参与了部分精神疾病防治、服务及管理服务，有效提高了精神专科医院服务效率；(2)社会组织允许社工介入医院社区一体化服务，推动了精神卫生社会工作的社会化、职业化及专业化发展；(3)政府部门可以借助专业社工的力量，实现重性精神疾病服务体制改革，减少社区危险行为的发生；(4)最为核心也是最重要的一点，通过社工介入医院社区一体化服务的方式，使重性精神疾病患者及其家属体会到了“病时有人探、难时有人帮、惑时有人解”的关爱，提高了患者对康复的信心。

社工介入医院社区一体化服务仍然面临着多种挑战，故建议：(1)政府部门应加强政策引导和对机构的支持力度，使医院社区一体化服务形成可复制、可推广的管理机制和服务模式；(2)精神专科医院应顺应精神康复“全人”服务需求，持续加强专业指导力度，推动社工服务形成“身体-心理-社会-灵性”综合模式，加大职业康复训练介入力度；(3)社工应在现有一体化框架下，加强与医务人员、公共卫生服务人员、居民委员会干部及社区民警的联系，形成跨专业、跨领域的深度合作，以多学科团队形式深入社区，开展社区健康人群心理干预，前移疾病防治关口，加强精神健康社会倡导。

上海市长宁区的明心精神卫生社工站由精神专科医院培育，纳入了社工，在一定程度上弥补了现有人力资料不足的问题，满足了患者和社会的多元需求，为今后完善医院社区一体化服务模式提供了政策依据。

[1]Mercier C.Hope and deficiency:community mental health and severe mental disorder[J].Can J Commun Ment Health,2000,19(2):147-152.

[2]Zheng H,Zhou LJ,Fu ZH.Study on service situation and development strategies of community mental health services for schizophrenia[J].Chinese Primary Health Care,2012,26(5):14-17.(in Chinese) 郑宏，周路佳，符争辉.精神分裂症社区精神卫生服务现状与发展策略初步研究[J].中国初级卫生保健杂志，2012，26(5)：14-17.

[3]Li YY,Shi TY,Zhou YL,et al.Survey of life quality and its influencing factors in patients with AMI in hospital[J].Chinese General Practice,2013,16(7):2493-2496.(in Chinese) 李燕燕，史铁英，周艳丽，等.急性心肌梗死患者住院期间生活质量影响因素的调查研究[J].中国全科医学，2013，16(7)：2493-2496.

[4]Ma H,Liu J,He YL,et al.An important pathway of mental health service reform in China:introduction of 686 Program[J].Chinese Mental Health Journal,2011,25(10):725-728.(in Chinese) 马弘，刘津，何燕玲，等.中国精神卫生服务模式改革的重要方向：686模式[J].中国心理卫生杂志，2011，25(10)：725-728.

[5]郑宏，符争辉，牛昕，等.上海市长宁区社区卫生服务中心精神卫生服务现状调查[J].临床精神医学杂志，2012，22(6)：429-430.

[6]季卫东，昌红芬，方文莉，等.关于建设有中国特色社区精神卫生服务体系的思考[J].临床心身疾病杂志，2008，14(6)：8l-86.

[7]Kang RY,Wu YQ,Yang XD,et al.Follow-up of effects of free medication for poverty-stricken psychiatric patients in community health service center[J].Chinese General Practice,2013,16(10):3376-3378.(in Chinese) 康瑞莹，吴业清，杨向东，等.社区卫生服务中心贫困精神病患者免费服药的治疗效果随访分析[J].中国全科医学，2013，16(10)：3376-3378.

[8]Tong M.A Study on the possibility and strategy of social work intervening in the recovery process of patients with mental illness in community[J].Journal of University of Science and Technology Beijing:Social Sciences Edition,2005,21(2):35-39.(in Chinese) 童敏.精神病人社区康复过程中社会工作介入的可能性和方法探索[J].北京科技大学学报：社会科学版，2005，21(2)：35-39.

[9]刘寒，朱紫青.精神科社工的研究进展及我国面临的问题[J].神经疾病与精神卫生，2011，11(1)：93-95.

[10]熊日先，强强.用医疗和社工双重介入模式做好社区重性精神疾病的管理治疗工作[J].中国民康医学，2012，24(6)：694-695,731.

(本文编辑：王凤微)

The Model of Severe Mental Illness Hospital-Community Integrated Service With the Participation of Social Workers

ZHENGHong.

ChangningDistrictMentalHealthCenter,Shanghai200335,China

Severe psychosis is characterized with long disease course,frequent recurrence,high disability rate and potential dangerous behaviors.For a long time,the treatment provided by hospital had been a"lonely island",for there was a lack of connection between hospitals and communities.In 2004,the subsidy program of severe psychosis management and treatment(program 686) was carried out by the central government across China.Shanghai has been a demonstration area of this program,so Mingxin Mental Health Social Work Station was established in Changning District Mental Health Center in Shanghai.The station has functioned in the form of private non-enterprise organization and has been supported by psychiatric hospitals through professional training.Social workers were recruited to work in this station,in order to make up the shortage of human resource.A series of services from community to household have been provided by the station to patients with severe psychosis,concerning with mental health,public health,services for the convenience and benefit of the public.In the study,we introduced the status of the station in the aspects of organizational structure,service object,service paths,training system,support and security,and made an evaluation of its work results,in order to provide references for the improvement of the model of hospital-community integral services.

Social work;Psychotic disorders;Hospital-community integrated services model

上海市卫生和计划生育委员会科研项目(20134342)——社会工作者介入重性精神疾病社区治疗康复培训模块及评价指标研究

200335 上海市长宁区精神卫生中心

R 197

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.25.005

2015-04-22；

2015-07-25)