胸段食管鳞癌患者喉返神经旁淋巴结清扫术后预后的影响因素分析

张卫民，丁小云，崔启辰，瞿伟丰



·论著·

胸段食管鳞癌患者喉返神经旁淋巴结清扫术后预后的影响因素分析

张卫民，丁小云，崔启辰，瞿伟丰

目的 探讨胸段食管鳞癌患者喉返神经旁淋巴结清扫术后预后的影响因素。方法 选取2010年1月—2011年12月在无锡市第三人民医院就诊且接受喉返神经旁淋巴结清扫术的胸段食管鳞癌患者108例，以其中完成随访要求的101例患者为研究对象。根据患者术后3年的预后情况，将其分为生存组(n=76)和死亡组(n=25)。记录并比较两组患者临床资料，包括性别、年龄、吸烟史、肿瘤部位、病理分期、分化程度、淋巴结转移数目及术后治疗，探讨影响其预后的因素。结果 生存组和死亡组患者的肿瘤部位、术后病理(PT)分期、美国癌症联合会(AJCC)分期、分化程度及淋巴结转移数目比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，而性别、平均年龄、吸烟史及术后治疗比较，差异无统计学意义(P>0.05)。Cox回归模型分析结果显示，肿瘤部位、PT分期、AJCC分期及分化程度对胸段食管鳞癌患者喉返神经旁淋巴结清扫术后预后的影响有统计学意义(P<0.05)。结论 肿瘤部位、PT分期、AJCC分期及分化程度是胸段食管鳞癌患者喉返神经旁淋巴结清扫术后预后的影响因素。

食管肿瘤；淋巴结切除术；预后；影响因素分析

张卫民，丁小云，崔启辰，等.胸段食管鳞癌患者喉返神经旁淋巴结清扫术后预后的影响因素分析[J].中国全科医学，2015，18(25)：3062-3064，3068.[www.chinagp.net]

Zhang WM,Ding XY,Cui QC,et al.Influencing factors for the prognosis of patients with thoracic esophageal squamous cell carcinoma undergoing lymphadenectomy along the recurrent laryngeal nerve[J].Chinese General Practice，2015，18(25)：3062-3064，3068.

食管癌是侵袭性较强的一种恶性肿瘤，发病率较高，其最常见的转移途径为淋巴结转移，而淋巴结转移也被认为是其病理分期和术后预后的重要影响因素[1]。近年来，胸段食管鳞癌在临床上逐渐被重视，该病的淋巴结转移途径具有双向性和跳跃性，容易转移至颈部，尤其是双侧喉返神经旁淋巴结，转移率高达35.0%[2]。喉返神经旁淋巴结清扫术属于临床手术中的重、难点手术，需通过下颈部、右胸部及上腹部的颈胸腹三切口进行淋巴结清扫，手术创伤较大，技术要求较高。目前，胸段食管鳞癌患者是否应接受喉返神经旁淋巴结清扫术仍存在争议[3]，本研究对该类患者术后预后情况的影响因素进行探讨，以期为临床治疗提供依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 选取2010年1月—2011年12月在无锡市第三人民医院就诊且接受喉返神经旁淋巴结清扫术的胸段食管鳞癌患者108例，以其中完成随访要求的101例患者为研究对象。诊断标准：参照2009年美国癌症联合委员会(AJCC)第7版食管癌临床诊断标准[4]。纳入标准：(1)接受下颈部、右胸部、上腹部三野淋巴结清扫的胸段食管癌根治术，术后病理(PT)分期为T1～T3期；(2)术后经病理检查，确诊为鳞癌；(3)临床资料齐全，3年内可定期进行随访，随访间隔时间为1个月。排除标准：(1)术后并发脓胸或气管胸膜瘘等；(2)存在远处脏器转移。本研究经无锡市第三人民医院伦理委员会审核通过，所有患者在研究前均签署知情同意书。

1.2 研究方法 根据患者术后3年的预后情况，将其分为生存组(n=76)和死亡组(n=25)。收集并比较两组患者的临床资料，包括性别、年龄、吸烟史、肿瘤部位、病理分期、分化程度、淋巴结转移数目及术后治疗。将吸烟连续或累积满6个月及以上者定义为有吸烟史；病理分期包括PT分期和AJCC分期[4]，PT分期主要根据术后病理学检查获得。

1.3 喉返神经旁淋巴结清扫术 所有患者均在全身麻醉情况下进行手术，手术过程中进行生命体征监测。做上腹正中切口、右胸后外侧切口、下颈部U形切口，行全胸段食管合并贲门及部分胃小弯切除，大弯侧胃管经食管床于颈部与食管行吻合术，以右侧喉返神经起始部为界，划分锁骨上淋巴结和纵隔淋巴结，彻底清除双侧锁骨上、纵隔、上腹部引流区淋巴结。

2 结果

2.1 胸段食管鳞癌患者喉返神经旁淋巴结清扫术后预后影响因素的单因素分析 108例患者3年随访率为93.5%(101/108)，3年生存率为75.3%(76/101)。生存组患者的平均年龄为(51±7)岁，死亡组患者的平均年龄为(52±7)岁，两组差异无统计学意义(t=1.21，P=0.08)。生存组和死亡组患者的肿瘤部位、PT分期、AJCC分期、分化程度及淋巴结转移数目比较，差异均有统计学意义(P<0.05)，而性别、吸烟史及术后治疗比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表1)。

表1 胸段食管鳞癌患者喉返神经旁淋巴结清扫术后预后影响因素的单因素分析〔n(%)〕

Table 1 Univariate analysis of influencing factors for the prognosis of patients with thoracic esophageal squamous cell carcinoma undergoing lymphadenectomy along the recurrent laryngeal nerve

因素生存组(n=76)死亡组(n=25)χ2值P值性别4.880.07 男57(75.0)20(80.0) 女19(25.0)5(20.0)吸烟史4.150.10 是54(71.1)18(72.0) 否22(28.9)7(28.0)肿瘤部位9.800.01 胸段上段45(59.2)2(8.0) 胸段中段20(26.3)8(32.0) 胸段下段11(14.5)15(60.0)PT分期8.660.02 T133(43.4)3(12.0) T224(31.6)4(16.0) T313(17.1)9(36.0) T46(7.9)9(36.0)AJCC分期8.250.03 Ⅱb期29(38.2)3(12.0) Ⅲa期26(34.2)5(20.0) Ⅲb期15(19.7)10(40.0) Ⅲc期6(7.9)7(28.0)分化程度9.190.02 高分化38(50.0)3(12.0) 中分化26(34.2)9(36.0) 低分化12(15.8)13(52.0)淋巴结转移数目7.790.04 1～2枚36(47.4)4(16.0) 3～6枚20(26.3)11(44.0) ≥7枚20(26.3)10(40.0)术后治疗4.730.09 未化疗43(56.6)13(52.0) 化疗33(43.4)12(48.0)

注：PT分期=术后病理分期，AJCC分期=美国癌症联合委员会分期

2.2 胸段食管鳞癌患者喉返神经旁淋巴结清扫术后预后影响因素的多因素分析 以患者预后为因变量，以单因素分析中差异有统计学意义的因素为自变量，采用Cox回归模型进行多因素分析。结果显示，肿瘤部位、PT分期、AJCC分期及分化程度是胸段食管鳞癌患者喉返神经旁淋巴结清扫术后预后的影响因素(P<0.05，见表2)。

表2 胸段食管鳞癌患者喉返神经旁淋巴结清扫术后预后影响因素的Cox回归模型分析

Table 2 Cox regression model analysis of influencing factors for the prognosis of patients with thoracic esophageal squamous cell carcinoma undergoing lymphadenectomy along the recurrent laryngeal nerve

自变量βSEWaldχ2值RR(95%CI)P值性别0.2370.1375.2141.268(0.747,1.698)0.084年龄0.3250.3356.3561.384(0.569,2.203)0.067吸烟史0.2860.1595.9371.331(0.684,2.017)0.075肿瘤部位0.8270.0398.6242.286(1.796,2.812)0.019PT分期0.6340.6319.1371.886(1.256,2.403)0.021AJCC分期0.6450.0737.7361.906(1.342,2.573)0.030分化程度0.8420.5879.3262.321(1.925,2.732)0.016淋巴结转移数目0.3390.2118.4121.403(0.903,1.927)0.077术后治疗0.2350.12410.1541.265(0.821,1.636)0.086

3 讨论

目前，胸段食管鳞癌的临床治疗方法仍以外科手术为主，淋巴转移为其主要转移途径。由于食管黏膜淋巴管较为密集，且与纵隔淋巴网相通，故食管癌淋巴转移不仅会沿着食管壁进行，也能通过侧支淋巴管直接转移至外膜层，形成跳跃性转移，这被认为是食管癌淋巴转移的独特之处[1，5]。临床研究发现，胸段食管鳞癌发生颈部淋巴结转移的风险较大，常规食管癌切除术后，患者预后不佳。其主要原因为颈部及上纵隔淋巴结转移，尤其是双侧喉返神经旁淋巴结转移，因而目前临床上对于颈部淋巴结转移胸段食管鳞癌的预后及分期归属存在争议[6]。有研究显示，胸段食管鳞癌患者喉返神经旁淋巴结清扫术后的预后情况较好[7]。国外1项临床研究显示，颈部淋巴结转移的胸段食管鳞癌患者在接受三野淋巴结清扫术后，其3年生存率达44.0%左右[8]。因此大部分研究者认为，颈部淋巴结转移的胸段食管鳞癌应归属于TNM分期中的N分期而不应该归属于M分期，应予以此类患者包括下颈部、右胸部、上腹部等颈胸腹三野淋巴结清扫术[9]。

但目前，关于胸段食管鳞癌患者喉返神经旁淋巴结清扫术后预后影响因素的临床研究较少，涉及的因素较多，包括性别、年龄、吸烟史、手术方式、肿瘤部位、病理分期、分化程度、淋巴结转移数目及术后治疗等，但这些因素与患者术后预后情况的具体关系尚未被充分研究，甚至互相矛盾[10-11]。

本研究中的单因素分析显示，不同肿瘤部位、PT分期、AJCC分期、分化程度及淋巴结转移数目患者的预后不同，而不同性别、平均年龄、吸烟史及术后治疗患者的预后无差异。进一步采用Cox回归模型进行多因素分析，结果显示肿瘤部位、PT分期、AJCC分期及分化程度是患者术后预后的影响因素。提示胸段上段、病理分期不良及分化程度较低的胸段食管鳞癌患者在接受喉返神经旁淋巴结清扫术后，预后情况较差。肿瘤病灶位于胸段上段患者的预后不佳，可以说明靠近食管近端的病变喉返神经旁淋巴结转移风险较高，跳跃性转移可能性较大。不同病情分期和分化程度患者的预后不同，Ⅰ期和高分化患者的预后情况较好，Ⅲ期和低分化患者的预后情况较差，这可能是因为病情分期越差、分化程度越低，食管鳞癌细胞侵袭性越强。

本研究中108例胸段食管鳞癌患者的3年随访率为93.5%，3年生存率为75.3%，表明本研究临床资料可靠性较高。采用Cox回归模型进行多因素分析，可以有效处理截尾数据，并可以有效控制混杂因素，从而定量分析所要观察因素的作用强度和方向，因而本研究结论更符合实际客观情况，可靠性较高。但本研究也存在一定的不足，如纳入病例数偏少，且为单中心研究，因此本研究结果尚需要大样本、多中心临床研究予以证实。

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(本文编辑：王凤微)

Influencing Factors for the Prognosis of Patients With Thoracic Esophageal Squamous Cell Carcinoma Undergoing Lymphadenectomy Along the Recurrent Laryngeal Nerve

ZHANGWei-min,DINGXiao-yun,CUIQi-chen,etal.

DepartmentofCardiothoracicSurgery,theThirdPeople′sHospitalofWuxi,Wuxi214041,China

Objective To investigate influencing factors for the prognosis of patients with thoracic esophageal squamous cell carcinoma undergoing lymphadenectomy along the recurrent laryngeal nerve.Methods From January 2010 to December 2011,we selected 108 patients with thoracic esophageal squamous cell carcinoma who received treatment and underwent lymphadenectomy along the recurrent laryngeal nerve in the Third People′s Hospital of Wuxi.Among them,we enrolled 101 patients who met the requirements of follow-up.According to 3-year prognosis after surgeries,the subjects were divided into two groups:survival group(n=76) and death group(n=25).The clinical data of the two groups were recorded,including gender,age,smoking history,tumor site,pathological stage,differentiated degree,the amount of lymphatic metastasis and postoperative treatment.Influencing factors for prognosis were investigated.Results The survival group and death group were significantly different(P<0.05) in tumor site,postoperative pathological stage,AJCC stage,differentiated degree and the amount of lymphatic metastasis,while the two groups were not significantly different(P>0.05) in gender,average age,smoking history and postoperative treatment.Cox multivariate analysis showed that tumor site,postoperative pathological stage,AJCC stage and differentiated degree had significant influence on the prognosis of patients with thoracic esophageal squamous cell carcinoma undergoing lymphadenectomy along the recurrent laryngeal nerve(P<0.05).Conclusion Tumor site,postoperative pathological stage,AJCC stage and differentiated degree are influencing factors for the prognosis of patients with thoracic esophageal squamous cell carcinoma undergoing lymphadenectomy along the recurrent laryngeal nerve.

Esophageal neoplasms;Lymph node excision;Prognosis;Root cause analysis

214041 江苏省无锡市第三人民医院胸心外科

张卫民，214041江苏省无锡市第三人民医院胸心外科；E-mail：zwmyxzry@163.com

R 735.1

A

10.3969/j.issn.1007-9572.2015.25.014

2015-05-30；

2015-08-05)