瑞芬太尼与舒芬太尼联合对老年患者围术期应激反应及术后疼痛的影响*

刘海强

(陕西省西安市北环医院麻醉科，陕西 西安 710032)

常规麻醉药物及手术刺激易致患者血流动力学不稳定，尤其老年患者易诱发心脑血管疾病［1］。而瑞芬太尼因其具有较好的可控性、无肝肾毒性以及无药物蓄积等优点，适合在老年患者使用［1］。但其半衰期及维持时间短，使用剂量大时不利于维持患者生命体征的平稳。而舒芬太尼的镇静、镇痛作用强大，且对于心脑血管影响小，有利于维持血流动力学的稳定［2］。两者联合应用于老年患者的手术已引起关注［1］。但目前两者联合运用仍缺乏相关临床研究。因此选择瑞芬太尼与舒芬太尼联合应用，观察联合应用后对于老年患者围术期应激反应及术后疼痛的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料:选择于择期行下腹部手术患者60例，ASAⅠ～Ⅱ级。男32例，女28例。年龄64～75岁，体重指数19～25(单位kg/m2)。排除精神神经病史、严重肝、肾及心功能异常的患者，估计气管插管困难者、阿片类药物过敏者。使用数字随机表将患者分为A、B两组，各30例。本研究经医院伦理会同意，所有入选患者了解研究意义及签署知情同意书。A、B两组患者的一般资料经统计学分析无明显差异(P＞0.05)，可以进行比较。

1.2 麻醉方法:麻醉诱导:A组:泵入瑞芬太尼5ng/mL/h，靶控输注丙泊酚(初为2μg/mL/h，递增至患者意识消失)然后静脉注射维库溴铵(50～80μg/kg/h)，辅助气管插管［3］。B组:持续泵入舒芬太尼0.45μg/kg联合瑞芬太尼2ng/mL/h［3］，替换A组的瑞芬太尼，其余同A组。麻醉维持:A组:持续泵入瑞芬太尼4ng/mL/h，靶控输注丙泊酚在2μg/mL水平，使BIS保持于40～65范围内［4］。术中追加肌松药物为维库溴铵。B组:持续泵入瑞芬太尼3ng/mL/h联合舒芬太尼0.15μg/kg/h，替换 A 组的瑞芬太尼［3］。其余同 A 组。术毕两组均予以常规拮抗残余肌松药及予以舒芬太尼静脉自控镇痛(PCIA)(速度:1.5μg/mL/h，自控 0.2mL/次，锁定时间10min)。

1.3 观察指标:两组患者入手术室后常规监测心率(HR)、平均动脉压(MAP)、脉搏氧饱和度(SPO2)。并记录以下时间点的数值［5］:入室后静卧5min(T1)、诱导后(T2)(药物注射后2min)、气管插管后1min(T3)、3min(T4)、进腹时(T5)、以及气管插管拔管后1min(T6)、5min(T7)。并于 T1、T3、T6、手术结束后6h(T8)，12h(T9)及24h(T10)，抽取静脉血测定去甲肾上腺素(NE)和肾上腺素(N)的浓度。监测患者手术期间的生命指标。如果收缩压(SBP)比基础值降低30%以上或低于90mmHg，MAP＜60mmHg，酌情静注麻黄碱5mg;如有45≤HR≤50次/min，伴或不伴有低血压，酌情静脉注射阿托品 0.2～0.4mg;HR≤45 次/min，则立即静注阿托品0.5mg以及麻黄碱5mg［3］。如术中收缩压＞160mmHg或舒张压(DBP)＞100mmHg或HR＞120 次/min，酌情静注瑞芬太尼 12μg/kg［5］。记录以上情况并需要给予药物治疗的次数。患者拔除气管插管后，如有SpO2＜90%，给予面罩供氧。记录患者的术后停止用药后的清醒时间，拔除气管插管的时间，及拔管后10min这三个时间点的躁动评分(RS)及警觉/镇静评分(OAA/S)。记录患者术后6h(T8)，12h(T9)及24h(T10)的疼痛视觉模拟评分(VAS)，及术后24h使用的镇痛药物剂量。

1.4 统计学方法:所有数据用SPSS11.5软件进行统计分析，计数资料以均数±标准差(±s)表示，组内以及组间采用t检验比较，计数资料采用χ2检验比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 A、B两组患者T2时MAP值均较T1时有下降及HR减慢(P＜0.01)，SpO2无明显改变。HR于以下时间点明显增快:A 组的 T3、T5、T6、T7;B 组 T3、T6。MAP 明显升高(P＜0.05 或 P＜0.01)见于:A 组 T3、T6、T7。而B组T3、T6、T7时间点的MAP明显低于A组，以及HR也显著较A组慢(P＜0.05)。见表1。

表1 AB两组患者不同时间点的MAP HR SpO2监测数值(±s)

表1 AB两组患者不同时间点的MAP HR SpO2监测数值(±s)

注:与 T1 时比较，aP＜0.05，bP＜0.01;与 A 组比较，CP＜0.05

指标 组别 T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 MAP(mmHg) A 组 88.1±9.6 74.0±7.9b 97.1±13.4b 84.7±9.0 91.8±9.2 99.5±2.0b 95.3±8.8a B 组 87.1±8.8 75.2±8.4b 86.8±11.0c 81.5±7.7a 83.7±9.1 87.9±8.0c 83.0±7.1ac HR(次/分) A 组 79.8±15.8 69.3±1.5b 96.7±15.4b 80.8±12.9 88.1±13.5b 100.3±16.9b 86.8±15.5 B 组 80.2±15.6 70.5±12.9b 85.1±14.8ac 75.9±13.8 79.9±14.6 86.9±15.4ac 79.1±13.9c SpO2(%) A 组 97.9±0.7 99.0±0.3 99.0±0.2 99.0±0.8 99.0±0.9 99.0±0.2 96.6±1.5a B 组 98.5±0.7 99.0±0.2 99.0±0.7 99.0±0.5 99.0±0.2 99.0±0.7 96.2±1.6a

2.2 A、B 两组的血浆 NE、E 浓度数值较 T1，在 T3、T6有上升(P＜0.01)，在 T9、T10 时下降(P＜0.05 或 P＜0.01)。B组在T6、T8、T9时的NE、E浓度数值均明显较A 组下降(P＜0.05)。见表 2。

表2 A B两组患者不同时间点的血浆NE E监测数值(pg/mL，±s)

表2 A B两组患者不同时间点的血浆NE E监测数值(pg/mL，±s)

注:与 T1 时比较，aP＜0.05，bP＜0.01;与 A 组比较，CP＜0.05

指标 组别 T1 T3 T6 T8 T9 T10 NE A 组 322±66 400±81b 413±83b 339±65 299±55a 260±53b B 组 322±68 371±70b 359±70bc 300±58c 260±45bc 253±47b E A 组 205±43 306±60b 300±58b 226±49 189±40b 153±40b B 组 200±36 268±47bc 263±52bc 200±35c 164±29bc 148±33b

2.3 B组患者术中循环波动调控次数较A组少(P＜0.01)，及拔管后 10min躁动评分(RS)以及 T8、T9、T10疼痛视觉模拟评分(VAS)降低(P＜0.01)，术后24h镇痛药用量较少(P＜0.01)。A组患者术后拔管时间较B组短。见表3。

表3 A B两组患者术中循环调控RSOAA/S VAS镇痛药剂量的比较

3 讨论

老年患者机体耐受力和自身调节能力均较中青年人明显下降，对麻醉药物的代谢、清除能力下降［4］。因此，外科手术时，尽可能降低老年患者的围术期应激反应和减少麻醉药物的用量，可有效防止麻醉及手术刺激引发心脑血管疾病［6］。但是目前常用的镇痛药物多有不足之处，如氯胺酮(N-甲基-D天冬氨酸，NMDA)对中枢神经系统有副作用［7］;阿片类药物能同时与抑制性和兴奋性的G蛋白偶联，不仅有镇痛作用，且易导致患者术后出现痛觉过敏［8］。瑞芬太尼和舒芬太尼均为阿片类激动剂，镇痛作用均很强［2］，但在代谢途径、受体选择等方面各有特点。

本研究结果显示:相较B组，A组患者术后拔管时间较短，但是躁动以及痛疼较明显，围术期的应激反应大。可能因为瑞芬太尼半衰期及维持时间短，起效迅速，但镇痛作用消退快。既往研究表明，瑞芬太尼能同时激活μ(包括μ1和μ2)和δ受体，这样会引起N-甲基-D天冬氨酸(NMDA)受体的激活［8］，而中枢NMDA受体在应激所致行为改变的脑机制中可能起着至关重要的作用，引起术后患者躁动以及疼痛较强。在B组，拔管后RS评分及术后VAS评分均较A组降低，术后24h镇痛药物的使用剂量也少。可能是因为舒芬太尼对于μ1受体的选择性较瑞芬太尼好，而且对δ受体亲和力低，所以不易激活NMDA受体，患者术后有急性疼痛及痛觉过敏较少，但舒芬太尼主要通过肝、肾代谢，代谢慢，使得患者术后苏醒较慢，而镇静、镇痛效果仍保留较好，可以减少瑞芬太尼用药剂量、减轻应激反应和痛觉过敏。同时由于瑞芬太尼主要通过血浆和组织的非特异酯酶代谢降解［6］，故与舒芬太尼经肝、肾代谢不同。对NE、E的监测，A组患者的比值在多个时间点较B组高。也表明联合应用瑞芬太尼与舒芬太尼对于降低应激反应的效果较单独应用瑞芬太尼要好。考虑由于患者因手术创伤和术后疼痛可引起机体内分泌的变化，如儿茶酚胺、皮质醇和细胞因子在血浆中含量升高，而舒芬太尼可以通过作用于脊髓阿片受体阻滞疼痛的传导以及抑制皮质醇和细胞因子的分泌［8］。故监测儿茶酚胺能较好的反映机体内分泌的变化。

［1］ 胡利国，潘建辉，李娟，等，瑞芬太尼联合舒芬太尼在老年患者全麻中的镇痛作用［J］.临床麻醉学杂志，2013，29(2):133～136

［2］ 何三江.瑞芬太尼与芬太尼在老年患者手术麻醉中的效果观察［J］.临床合理用药杂志，2014，7(3):44～45.

［3］ 于爱兰，傅志俭.舒芬太尼，瑞芬太尼，芬太尼对全麻诱导期机体应激反应的影响［J］.山东大学学报:医学版，2006，44(10):1032～1035.

［4］ 何二宁.心功能Ⅱ～Ⅲ级老年患者的全麻应用瑞芬太尼联合异丙酚双通道靶控输注临床效果观察［J］.临床和实验医学杂志，2012，11(12):938～939.

［5］ 梅厚连.舒芬太尼麻醉对老年腹腔镜胆囊切除术患者血流动力学的影响［J］.中华全科医学，2012，10(12):1895～1896.

［6］ 祝义军，冉国，鲍杨，等.芬太尼，舒芬太尼和瑞芬太尼在老年人全麻诱导时引起心动过缓的比较［J］.中国医院药学杂志，2013，33(18):1509～1512.

［7］ 胡峰.小剂量瑞芬太尼在全麻后抑制气管拔管心血管反应的临床效果分析［J］.检验医学与临床，2014，11(23):3301～3303.

［8］ 刘亮生，林贤浩.应激与N-甲基-D-天冬氨酸受体关系的研究进展［J］.国际精神病学杂志，2011，38(2):97～99.