瞬时波强技术评价高血压患者左心结构功能与颈动脉弹性变化探讨

关晓韵 张文华 翟军 贾婷婷 杨赟 夏稻子

于宏颖 丁连芹 黎辉 潘震华

·临床研究·

瞬时波强技术评价高血压患者左心结构功能与颈动脉弹性变化探讨

关晓韵 张文华 翟军 贾婷婷 杨赟 夏稻子

目的 探讨瞬时波强(WI)技术评价原发性高血压患者左心房结构、左心室功能变化与颈动脉弹性变化。方法 原发性高血压患者120例根据左心房内径大小(左心室正常)分为左心房增大组(A组)68例和左心房结构正常组(B组)52例，同时选取年龄及性别匹配的健康体检者50名作为健康对照组(C组)，于左心室长轴，应用M型超声心动图测得左心室射血分数(LVEF)；应用脉冲式多普勒记录二尖瓣血流频谱，测量左心室舒张早期血流峰值速度E，应用组织多普勒获得左心室侧壁二尖瓣舒张早期峰值血流速度E′，并计算E/E′；及WI技术中的颈动脉各参数，包括收缩早期正向波(W1)、收缩晚期和部分等容舒张期正向波(W2)、收缩中期负向波(NA)、脉搏波传导速度(PWVβ)、僵硬度(β)、血管压力-应变弹性系数(Ep)和顺应性(AC)。结果 (1)与C组比较，原发性高血压患者的LVEF、E/E′、W1、NA、PWVβ、β和Ep均升高，W2和AC呈下降趋势，差异有统计学意义(均为P<0.05)；(2)与B组比较，A组患者的LVEF、E/E′、W1、NA明显升高，而W2和AC明显下降，差异有统计学意义(均为P<0.05)。LVEF与W1呈正相关(r=0.667，P<0.01)，E/E′与W2呈负相关(r=-0.584，P<0.01)。结论 WI技术能够评价原发性高血压患者颈动脉弹性及左心结构功能的变化。高血压患者左心房增大时，WI检测指标能够较明显地反映出颈动脉弹性下降及左心室舒张功能减低。

瞬时波强技术； 高血压，原发性； 颈动脉； 心房结构，左； 心室功能，左

原发性高血压是临床最常见的心血管疾病，在其发展过程中，心脏和血管的病理改变与功能减退是同步发生、相辅相成的。而瞬时波强(wave intensity，WI)技术能够通过外周血管血流动力学特征，直接反映心脏-血管整体功能。本研究应用该技术测量原发性高血压患者颈动脉WI各项参数，并与超声心动图指标进行相关分析，以探讨WI技术在评价原发性高血压患者左心结构、功能与颈动脉弹性，为临床诊治提供一定参考。

1 对象和方法

1.1 研究对象

选取2013年9～12月我院门诊发现并确诊的原发性高血压患者120例(高血压组)，其中男性58例，女性62例，年龄37～78岁，平均(61±19)岁。所有患者符合世界卫生组织关于原发性高血压的诊断标准，即收缩压≥140 mmHg和(或)舒张压≥90 mmHg；排除继发性高血压、心脏瓣膜病、先天性心脏病、慢性肺源性心脏病、严重心律失常、贫血及甲亢等疾病患者。

根据超声心动图测量的左心室舒张末期内径(left ventricular end-diastolic dimension，LVDd)及左心房收缩末期内径(left atrial diameter systolic，LADs)，将高血压组分为左心房增大左心室结构正常组(A组)和左心房、左心室结构正常组(B组)。同时选取年龄及性别匹配的健康体检者50名作为健康对照组(C组)。

所有入选者要求颈动脉3层结构在超声下显示清晰，且在图像采集过程中配合良好；排除颈动脉粥样硬化斑块形成者及其他影响数据质量的情况。

1.2 仪器与方法

采用Aloka公司Prosound α7彩色多普勒超声诊断仪，心脏探头频率1.0～5.0 MHz，血管探头频率6.0～15.0 MHz，配置WI分析系统及相关处理软件。

经胸超声心动图检查：采用美国超声协会推荐的方法应用M型超声心动图测量LVDd、LADs、舒张末期室间隔厚度(interventricular septal thickness at end-diastole，IVSTd)及左心室后壁厚度(left ventricular posterior wall thickness at end-diastole，LVPWTd)，用Teich方法计算左心室射血分数(left ventricular ejection fraction，LVEF)，利用脉冲式多普勒记录二尖瓣血流频谱，测量左心室舒张早期血流峰值速度E，应用组织多普勒获得左心室侧壁二尖瓣舒张早期峰值血流速度E′，计算E/E′。

颈动脉WI检查：所有受检者去枕平卧10 min后，采用袖带式血压计测量双上肢血压，取平均值，同步显示心电图。选取双侧颈总动脉距离分叉处近心端2 cm为WI检查部位。清晰显示动脉前后壁3层结构后启动WI功能，将E-tracking取样线上的2个取样门分别置于血管壁外-中膜交界处。嘱受检者屏气后开始采集，冻结后显示分析界面。输入收缩压及舒张压平均值，选择连续平稳的波形，显示报告界面。记录两个正向波波幅大小即瞬时加速度波强(transient acceleration wave intensity，W1)和瞬时减速度波强(transient deceleration wave intensity，W2)、负向波面积(negative area，NA)，同时记录E-tracking所测量的动脉僵硬度指标如脉搏传导速度(pulse wave velocity，PWVβ)、硬化参数(stiffness, β)、压力应变弹性系数(pressure strain elastic modulus，Eρ)及顺应性(arterial compliance，AC)，并取所测得双侧颈动脉各个指标的平均值并做最后记录(图1)。

图1 WI技术分析界面 图示PWVβ、β、Ep和AC各个参数值

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 3组基线临床资料比较

与C组比较，A组和B组的收缩压、舒张压均明显升高(均为P<0.05)；3组患者的年龄、LVDd、LVSTd和LVPWTd比较，差异均无统计学意义(均为P>0.05)，见表1。

2.2 左心房大小、左心室功能及WI比较

与C组比较，A组和B组的LADs明显增大，LVEF、E/E′和W1明显增高，W2明显降低，差异均有统计学意义(均为P<0.05)；与B组比较，A组的LVEF、E/E′和W1明显增高(P=0.02、0.03和0.03)，W2明显降低(P=0.04)，见表2。

2.3 WI参数及僵硬度比较

与C组比较，A组和B组的NA、PWVβ、β、Ep均增高，AC降低，差异均有统计学意义(均为P<0.05)；与B组比较，A组的NA增高(P=0.03)，AC降低(P=0.02)，见表3。

2.4 EF与W1、E/E′与W2相关性分析

EF与W1呈正相关(r=0.667，P<0.01)，见图2,E/E′与W2呈负相关(r=-0.584，P<0.01)。

图2 LVEF与W1的相关性分析(n=170)

3 讨论

瞬时WI是指在循环系统任意点的压力变化(dP/dt)与速度变化(dU/dt)的乘积。在心脏收缩的早期、中期和晚期，动脉壁承受压力和血流运动速度不同，分别会产生不同的瞬时WI参数：(1)W1出现在收缩早期，由压力增加血流速度加快引起，大小与左心室最大的dP/dt显著相关，可以反映左心室收缩功能；(2)NA是位于W1和W2之间的负向波面积，NA出现在收缩中期，由动脉内压力升高而血流速度减低引起，主要与外周阻力有关；(3)W2出

表1 3组基线临床资料比较

注：与C组比较，aP<0.05

表2 3组左心房大小、左心室功能及WI比较

注：与C组比较，aP<0.05；与B组比较，bP<0.05

表3 3组WI参数及僵硬度比较

注：与C组比较，aP<0.05；与B组比较，bP<0.05

现在收缩末期，由压力和速度都降低引起，其大小由从收缩晚期到等容舒张期左心室的功能状态决定，与有创检查的左心室松弛时间常数相关，即W2可反映左心室松弛性；(4)Ep、β、AC和PWVβ均为反映血管硬化程度的指标，当血管僵硬度增加，血管顺应性相应下降。

瞬时WI技术W1参数可反映左心室收缩功能，而W2反映左心室舒张功能[1-3]。本研究中相关分析显示，LVEF与W1呈正相关性(r=0.667)，高血压患者W1明显高于健康对照者。以往研究表明，二尖瓣口血流速度E值与二尖瓣环组织运动速度E′比值，即E/E′能较为准确地反映左心室充盈压(即左心室舒张末压)，正常人E/E′<8，E/E′>10时肺毛压升高[4-6]。当E/E′数值升高时，提示预后不佳。本研究中W2与E/E′呈显著负相关(r=-0.584)，高血压患者较健康对照者W2减低，E/E′升高，并且左心房增大组较左心房不大组表现更明显，表明高血压早期左心室舒张功能就已经受损。本研究中高血压左心房增大组较左心房正常组W2明显减低，提示左心室的舒张功能减低更加明显。

W2受血管僵硬度和顺应性的影响[7]，在高血压患者中，PWVβ、β和Ep明显升高，AC明显下降，提示血管僵硬度增加，顺应性下降，NA主要由前向血流碰到外周动脉分支转折处产生的反射波形成，当下游的阻力或血压增高时，NA出现时间更早、波幅更高，所以当长期外周血管阻力增大，NA升高更明显。高血压患者NA较健康对照者增大，尤其左心房增大时更明显。WI技术能够较明显地表现出颈动脉弹性下降及左心室舒张功能减低。心脏与血管是相辅相成的，所以在估测心功能上需要结合动脉系统的功能状态，而WI技术在一定程度上可反映心脏结构功能的改变，对心脏功能作出一定的评价，具有无创性、价格低廉等优点，为临床早期诊治及预防高血压的并发症提供一定依据[8]。而超声心动图只能评价心脏的结构功能变化，不能反映血管病理生理改变。

同时，WI技术也有一定的局限性，对于心律不齐、颈动脉斑块较重以及颈动脉置入支架的患者则不可用该技术，最终将影响其准确性。

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(本文编辑：谭潇)

DOI：10.3969/j.issn.1007-5410.2015.03.009

作者单位：163001 大庆油田总医院心内科

通讯作者：潘震华，电子信箱：yhy_cc@126.com

·临床研究·

起源于主动脉窦与二尖瓣交界区室性期前收缩患者的

射频消融治疗

于宏颖 丁连芹 黎辉 潘震华

【摘要】 目的 研究起源于主动脉窦与二尖瓣交界区(AMC)室性期前收缩心电图以及射频消融治疗临床特点。方法 回顾性分析3例起源于AMC位置室性期前收缩的心律失常患者，收集心电图以及三维标测图，总结射频消融治疗的经验。结果 3例患者X射线下左前斜体位，经三维标测系统标测后确定AMC为激动最早处，3例成功消融，冷盐水灌注大头消融有效，安全，术后即刻室早消失，术后随访半年无复发病例。心电图特点：V1～V6导联呈R或Rs形，胸导联无移行；电轴右偏；Ⅱ,Ⅲ,aVF导联呈高R波。三维标测AMC室性期前收缩起源位置均位于主动脉瓣下，X线与三维标测图左前斜位能明确显示靶点与二尖瓣毗邻关系，且10 ms激动区域为长轴横向。结论 起源于AMC室性期前收缩心电图Ⅱ,Ⅲ,aVF导联呈高R波，胸导也呈R或Rs波。

【关键词】 室性早搏复合征; Valsalva窦; 二尖瓣

Catheter ablation of ventricular premature contraction originating from the aortomitral continuitYuHongying,DingLianqin,LiHui,PanZhenhua.DepartmentofCardiology,DaqingOilFieldGeneralHospital,Daqing163001,China

Correspondingauthor：PanZhenhua，Email：yhy_cc@126.com

【Key words】 Ventricular premature complexes; Sinus of valsalva; Mitral valve

主动脉窦与二尖瓣交界区(aortomitral continuit，AMC)属于广义左室流出道的一部分，是主动脉瓣与二尖瓣交汇的三角形区域，AMC被认为是潜在的致心律失常区域，主要由纤维组织构成，并含有一类细胞，类似于房室结交接区细胞，AMC比邻主动脉瓣，二尖瓣环，室间隔上部，这些组织结构不同，激动兴奋传导速度也不一致，均成为心律失常室性期前收缩发生的解剖和病理生理基础[1-2]。起源于AMC的室性期前收缩文献中报道并不多，可见于器质性心脏病[3-4],发病机制和心电图都有别于特发性室性期前收缩，本研究观察分析起源于AMC特发性室性期前收缩诊断治疗的临床特点。

1 对象和方法

1.1 研究对象

2013年1月至2014年6月在我院住院，诊断为特发性室性期前收缩行射频消融手术患者40例，其中起源于AMC室性期前收缩3例为研究对象，均为男性，年龄56～65岁。入选标准：24 h动态心电图示室性期前收缩(同一形态)绝对值10 000次以上；排除标准：常规检查如胸部X线、超声心动图以及甲状腺功能检查为器质性心脏病或代谢性或离子通道疾病。术前停用抗心律失常药物5个半衰期以上。

1.2 心电图分析

12导联心电图分析：(1)室性期前收缩12导联心电图形态；(2)测量室性期前收缩胸前导联QRS波群宽度。

1.3 电解剖标测与消融

患者术前禁食3 h以上，1%利多卡因局部麻醉。穿刺左侧锁骨下静脉，置入冠状静脉窦电极。根据体表心电图初步定位左心室起源。穿刺左股股动脉，置入8 F鞘，双弯大头或冷盐水大头(ST JUDE)于Ensite-Velocity系统指导下构建左心室流出道三维电解剖激动模型。首先选择临床室性期前收缩确定室性期前收缩模板，大头在心室腔及流出道缓慢移动，以确保每一处都能采集到临床室性期前收缩完成激动标测。消融靶点表现为最早的双极激动和(或)局部单极电图呈QS型，普通双弯大头消融时，消融温度55～60℃，功率30～55 W。冷盐水消融时，消融温度为43℃，功率为35～40 W，冷盐水灌注速度为17 ml/min。如果在治疗开始10 s内可见室速或室性期前收缩的发生有加速或减少，持续放电30～60 s，否则停止放电并调整靶点位置。消融终点为室速或室性期前收缩消失，并且静脉点滴异丙肾上腺素和右室Burst刺激不能诱发室速或室性期前收缩。

1.4 术后随访

术后7 d、1个月常规行动态心电图检查，每3～6个月根据患者症状及心脏情况行超声心动图和心电图检查。

2 结果

3例患者经三维标测系统标测后确定AMC为激动最早处，3例均成功消融，术后随访无复发病例。

2.1 心电图

3例患者心电图(图1)，起源于AMC室性期前收缩心电图尤其特殊的特点：V1～V6导联呈R或Rs形，胸导联无移行；电轴右偏；Ⅱ,Ⅲ,aVF导联呈高R波，且R/S>1；QRS宽度160～180 ms(表1)。

2.2 X线影像

X线AMC位置定位，左前斜45°消融大头导管主动脉逆行途径跨过主动脉瓣1.0～1.5 cm后，紧邻二尖瓣处(图2)。

A.左斜前45°X线影像示AMC位于消融大头导管跨过主动脉瓣后，紧邻二尖瓣处;B.左斜前45° 示意图

2.3 三维标测图

在Ensite Velocity三维标测系统下，AMC室性期前收缩起源位置均位于主动脉瓣下，左前斜位能明确显示于二尖瓣毗邻关系，且10 ms激动区域为长轴横向(图3)。

图3 AMC室性期前收缩三维标测图

3 讨论

AMC心肌组织较厚，常常异位兴奋点或传导通路比较深在，不容易被消融破坏。起源于AMC室性期前收缩的心电图特点V1～V6导联呈R或Rs形，胸导联无移行；电轴右偏；Ⅱ,Ⅲ,aVF导联呈高R波,本组3例中2患者V1导联呈R形，一例呈Rs形，V2导联则呈Rs形居多，Kumagai 等[3]研究提示V2导联出现s波是这类室性期前收缩的心电图特

表1 起源于AMC室性期前收缩形态比较

点。三维标测图左前斜能较好展示主动脉瓣与二尖瓣环的毗邻关系，与X线左前斜位大头定位方向一致。标测和消融过程中，双弯大头比盐水大头更容易到位，大头反钩位置贴靠较好。但是由于该位置心肌组织较厚，普通双弯大头消融时常常需要很高能量，本组第2患者消融使用的能量最高达到55 W，反复放电消融后，室性期前收缩消失。AMC起源室性期前收缩在目前的文献中报道很少，周贤惠等[5]曾报道6例患者，汪贵忠等[6]报道了5例起源于主动脉瓣下室性期前收缩的射频消融，由于主动脉瓣下结构非常复杂，文中并没有明确划分解剖结构。Chen等[7]研究来源主动脉瓣与二尖瓣环交界处室速心电图特点，并将该区域分为前侧壁、中部、后侧壁，发现前侧壁、中部胸前导联多呈R 型，但V2导联呈Rs型，V1导联呈rS或qr型，与本研究中3个病例心电图存在差异。由于目前我们仍以特发性室性期前收缩治疗为主，以后的工作中会逐渐开展器质性心脏病室性期前收缩的射频消融治疗。

参 考 文 献

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(收稿日期:2014-12-14)

(本文编辑：周白瑜)

·读者·作者·编者·

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《中国心血管杂志》编辑部敬告

Relationship between cardiac structure and function and carotid artery in patients with essential hypertension by using wave intensity technique

GuanXiaoyun1,2,ZhangWenhua1,ZhaiJun2,JiaTingting1,YangYun1,XiaDaozi1.

1DepartmentofUltrasound,theSecondAffiliatedHospitalofDalianMedicalUniversity,Dalian116027,China; 2DalianMaritimeUniversity

ZhangWenhua,Email:zhangwenhua686@163.com

Objective To investigate the wave intensity (WI) technique in assessment of left atrial structural changes, left ventricular function changes and carotid artery elasticity the patients with essential hypertension. Methods The 120 patients with essential hypertension according to the size of the left atria diameter (normal left ventricular) were divided into left atrial enlargement group (n=68, group A), left atria normal group (n=52, group B) and normal healthy control group (n=50, group C) and in the left ventricular long-axis view, the application of M type echocardiography for left ventricular ejection fraction (LVEF). Application spectrum Doppler (PW) for mitral valve mouth peak early diastolic blood flow velocity, E application tissue doppler mitral peak early diastolic blood flow velocity and calculate the E/E′. And carotid artery function parameters in WI technology: W1, W2, NA, PWVβ, β, Ep, AC. Results(1) Compared with normal group (group C) , LVEF, E/E ′, W1, NA, PWVβ, β and Ep were significantly increased and W2, AC decreased in essential hypertension group (allP<0.05). (2) Compared with group B, group A′s LVEF, E/E ′, W1, NA were increased and W2, AC was decreased, with statistical significance (allP<0.05). EF was positively related with W1 (r=0.667,P<0.01), E/E′ and negatively correlated with W2 (r=-0.584,P<0.01). Conclusions WI can evaluate the relationship between carotid artery elasticity and left ventricular function and structure change in patients with essential hypertension. In essential hypertension with left atrial enlargement, WI technology can obviously showed left ventricular diastolic dysfunction and carotid artery elasticity was decreased.

Wave intensity technique； Hypertension, essential； Carotid arteries； Atrial structure, left； Ventricular function, left

10.3969/j.issn.1007-5410.2015.03.008

116027 大连医科大学附属第二医院超声科(关晓韵、张文华、贾婷婷、杨赟、夏稻子)；大连海事大学(关晓韵、翟军)

张文华，电子信箱：zhangwenhua686@163.com

2015-01-06)