弥漫浸润型胃癌患者预后的影响因素分析

付　强　寇　玉　张永磊　韩广森　 谢建国

作者单位：450000 郑州大学附属肿瘤医院(付　强，张永磊，韩广森，谢建国)；510006 广州中医药大学基础医学院(寇　玉)

弥漫浸润型胃癌患者预后的影响因素分析

付强寇玉张永磊韩广森 谢建国

作者单位：450000 郑州大学附属肿瘤医院(付强，张永磊，韩广森，谢建国)；510006 广州中医药大学基础医学院(寇玉)

【摘要】目的探讨影响弥漫浸润型(BormannⅣ型)胃癌患者的独立预后因素。方法回顾性分析83例经手术治疗及病理检查证实为弥漫浸润型胃癌患者的临床病理资料和随访结果，采用Kaplan-Meier法进行生存分析，采用Log-rank检验进行比较。结果CA199≤40 U/L患者中位生存时间为19个月，CA199>40 U/L 患者中位生存时间为5个月。全组患者均获得随访，中位生存时间为15个月，1、3、5年总生存率分别为55.4%、21.1%和11.9%。单因素分析显示，手术方式、远处转移、CA199水平、淋巴结转移情况、肿瘤侵犯深度是影响BormannⅣ型胃癌患者预后的重要因素(P<0.05)，而患者年龄、性别、CEA及CA724水平与预后无关(P>0.05)。结论手术方式、远处转移、CA199水平、淋巴结转移情况、肿瘤侵犯深度是影响BormannⅣ胃癌患者预后的重要因素。

【关键词】BormannⅣ胃癌；CA199；病理学；临床；预后

Prognostic Factors of Patients with Diffuse Infiltrative -type Gastric Cancer

FUQiang，KOUYu，ZHANGYonglei，etal.CancerInstituteandHospitalofZhengzhouUniversity，HenanTumorHospital，Zhengzhou，450000

【Abstract】ObjectiveTo investigate the independent prognostic factors of survival for diffuse infiltrative-type gastric cancer (BormannⅣtype).MethodsThe clinicopathological and follow-up data of 83 patients with diffuse infiltrative-type gastric cancer who were diagnosed by surgical resection and pathology were analyzed retrospectively.The survival was estimated using Kaplan-Meier method and compared by log-rank test.ResultsMedian survival of patients with CA199 ≤40 U/L was 19 months，median survival of patients with CA199>40 U/L was 5 months.All the 83 patients were followed up.The median survival was 15 months，and the overall 1-，3-，5-year survival rates were 55.4%，21.1% and 11.9%，respectively.Univariate analysis showed that surgical approach，distant metastasis，CA199，lymphatic invasion and depth of invasion were prognostic factors of BormannⅣ type gastric cancer(P<0.05)，while gender，age，CEA and CA724 were not significantly correlated with prognosis.ConclusionSurgical approach，distant metastasis，CA199，lymphatic invasion and depth of invasion are prognostic factors of BormannⅣ type gastric cancer.

【Key words】BormannⅣ type gastric cancer；CA199；Pathology；Clinical；Prognosis

(ThePracticalJournalofCancer,2015,30:242～244)

弥漫浸润型胃癌(Borrmann Ⅳ型)生长方式异于其他各型胃癌，肿瘤细胞向黏膜下层、肌层、浆膜层浸润，最终使黏膜皱襞消失，胃腔变小，胃壁全层增厚变硬，坚如皮革，又称皮革胃。Borrmann Ⅳ型胃癌患者因其独特的生物学行为，早期诊断十分困难[1]。本研究回顾性分析2006年5月-2011 年 8月河南省肿瘤医院普外科收治的83例患者的临床治疗，病理及随访资料，现报告如下。

1资料与方法

1.1　临床资料

2006年5月-2011 年8月，河南省肿瘤医院普外科收治胃癌2 189例，其中83例符合WHO新标准的弥漫浸润型胃癌，占同期所有胃癌患者的3.79%，其中男性54例，女性29例，年龄21～86岁，中位年龄56岁。术前均检测肿瘤标志物CEA、CA199、CA724水平。入组患者术前均未行化疗和免疫治疗，且均未出现吻合口瘘、严重腹腔感染和围手术期死亡。

1.2　诊断

本组患者上腹部饱胀疼痛不适51例(61.4%)，吞咽困难21例(25.3%)，食欲减退、消瘦者11例(13.3%)，患者术前均行胃镜及病理检查，结合肿瘤标志物检测、上消化道造影、上腹部增强CT及腹部彩色多普勒检查。确诊依靠病理结果，病理诊断经过多位病理科医生统一采用盲法阅片得出。

1.3　治疗

患者均经手术治疗，因腹腔广泛转移及远处转移无法切除仅行剖腹探查术18例，或胃空肠吻合术12例，两者共30例(36.1%)；R0切除46例(55.4%)，其中联合脏器切除3例，全胃加胰体尾加脾脏切除2例，远端胃加横结肠部分切除1例；R1/2切除7例(8.4%)，其中5例为上切缘受累，2例下切缘受累。术后2周后行全身静脉化疗，化疗方案为FOLFOXIV或FOLFOXVI，化疗6个周期，其中13例因不能耐受终止化疗。

1.4　随访

随访方式有定期门诊复查、电话随访，随访截止时间为2012年8月，全组患者均获得随访。

1.5　统计学方法

数据应用SPSS 17.0统计软件进行分析。Kaplan-Meier生存曲线计算术后生存率；Log-rank检验单因素预后分析；P<0.05作为差异有统计学意义。

2结果

2.1　临床特点

组织学类型及分化程度：53例手术切除患者中中分化腺癌5例，低分化腺癌32例，混合型16例(低分化腺癌伴黏液腺癌7例，低分化腺癌伴印戒细胞癌9例)。肿瘤部位：部分胃61例，全胃22例。淋巴结转移：手术切除的53例患者中淋巴结转移pN0(0枚)22例，pN1(1～2枚)6例，pN2(3～6枚)12例，pN3(>6枚)13例。肿瘤最大直径≤5 cm 14例，>5～<10 cm 24例，≥10 cm 15例。肿瘤侵犯深度：侵及深肌层8例；侵及浆膜层38例；侵及浆膜外7例。

2.2　生存情况

全组83例弥漫浸润型胃癌患者1、3、5年总生存率分别为55.4%，21.1%和11.9%，中位生存时间为15个月(图1)。46例行R0切除患者1、3、5年生存率分别为87.0%、34.2%和18.2%，中位生存时间为27个月；7例行R1/2切除1、3、5年生存率分别为85.7%、28.6%和0，中位生存时间为17个月(图2)。未切除患者1、3、5年生存率均为0，中位生存时间为4个月，经手术切除的患者生存时间明显长于未切除患者(P<0.05)，见表1。

所有患者术前均检测CEA、CA199，CA724水平，结果显示CEA、CA724水平升高与患者生存率无关，而CA199水平与患者生存率有关(表1)，CA199≤40 U/L者与CA199>40 U/L者5年生存率分别为14.8%和0，中位生存时间分别为19个月和5个月，生存曲线见图3。

图1　弥漫浸润型胃癌患者总生存曲线图

图2　不同手术方式患者生存曲线

图3　CA199值升高与未升高患者生存曲线图

2.3　预后影响因素单因素分析

由表1可见，手术方式、远处转移、CA199、肿瘤部位、淋巴结转移情况、肿瘤侵犯深度与弥漫浸润型胃癌患者预后显著相关(P均<0.05)，而患者年龄、性别、CEA、CA724水平与其预后无关。

表1　影响弥漫浸润型胃癌预后的单因素分析

3讨论

流行病学研究，弥漫浸润型胃癌的发病率有较大的偏差，它占同期胃恶性肿瘤的3%～19%[2]，本研究发现我院弥漫浸润型胃癌占同期胃恶性肿瘤的3.79%，与研究报道的基本一致。经手术切除的BorrmannⅣ型胃癌患者的5年生存率仅为0～17%，而其他类型的胃癌患者5年生存率为35%～70%明显高于BorrmannⅣ型胃癌患者[3-4]，本研究5年生存率为11.9%。

胃癌单用胃镜筛选是不全面的，胃镜检查遗漏或活检未能证实的胃癌，由X线钡餐作出诊断的情况并非少见[5]。马晋平等研究发现BorrmannⅣ型胃癌有较高的术前活检阴性率(15.9%)，明显高于其他Borrmann分型的胃癌患者[6]。本研究联合肿瘤标志物检测、上消化道造影、上腹部增强CT及腹部彩色多普勒检查，增加了确诊率。有研究显示胃镜检查16例，仅5例确诊为皮革胃。胃镜组织活检16例次，取样56块，仅4例次，8块组织确诊为皮革胃[7]。本研究表明每位患者活检1～6次，平均4次。术前确诊十分困难。

根治性切除治疗是影响弥漫浸润型胃癌预后的唯一有效的治疗方法[8-9]。R1与R2相比对预后的影响无统计学意义[8]。研究发现手术方式与弥漫浸润型胃癌的预后有显著性关系(P<0.001)[10]。本研究的单因素分析表明手术切除组患者的生存率明显优于未切除组，提示是否行切除手术是影响弥漫浸润型胃癌患者预后的重要因素之一。本研究18例行剖腹探查术，12例行胃空肠吻合术，两者占36.1%，这部分患者预后很差，在手术中未能获益，且严重影响患者预后，这部分患者的中位生存时间为4个月，未能超过半年。

CA199升高与淋巴结转移情况和腹腔种植相关[11]，CA724与肿块大小相关[12]，单因素预后分析采用Log-rank检验发现CA199>45导致很低的5年生存率(P=0.007)[10]，本研究显示CA199>40时5年生存率为0，单因素分析表明CA199>40是影响弥漫浸润型胃癌患者预后的重要因素之一。大部分患者确诊时已有淋巴结转移和远处转移。87.5%的患者有淋巴结转移其中一半已经有腹腔种植[13]，导致5年生存率极低。本研究出现远处转移的患者35例(42.2%)，M0中位生存时间为25个月，M1中位生存时间为5个月，是否远处转移与预后相关。

综上所述，Borrmann IV型胃癌常伴全胃腔侵犯、浆膜层浸润、腹膜种植和胃周淋巴结肿大，恶性程度高，发展快，治疗效果不佳，诊断困难且预后较差，手术方式、远处转移、CA199、肿瘤部位、淋巴结转移情况、肿瘤侵犯深度是影响患者预后的重要因素。因此早期诊断和行根治性手术是提高弥漫浸润型胃癌患者生存率的关键。

参考文献

[1]Li C，Oh SJ，Kim S，et al.Macroscopic borrmann type as a simple prognostic indicator in patients with advanced gastric cancer〔J〕.Oncology，2009，77(3-4)：197-204.

[2]Sah BK，Zhu ZG，Chen MM，et al.Gastric cancer surgery and its hazards：post operative infection is the most important complication〔J〕.Hepatogastroenterology，2008，55(88)：2259-2263.

[3]Ahn HS，Lee HJ，Yoo MW，et al.Changes in clinicopathological features and survival after gastrectomy for gastric cancer over a 20-yearperiod〔J〕.Br J Surg，2011，98(2)：255 - 260.

[4]Park JC，Lee YC，Kim JH，et al.Clinicopathological features and prognostic factors of proximal gastric carcinoma in a population with high helicobacter pylori prevalence：a single-center，large-volume study in korea〔J〕.Ann Surg Oncol，2010，17(3)：829 - 837.

[5]杨胜利，韩彩云，邓树忠，等.39例早期胃癌的内镜及X线资料分析〔J〕.中华消化内镜杂志，2000，17(3)：162.

[6]马晋平，陈剑辉，蔡世荣，等.Borrmann 1V型进展期胃癌的临床病理特点与预后分析〔J〕.中华医学杂志，2012，92(36)：2534-2537.

[7]李中华，孙剑利，郭旭，等.X线、内镜、超声、CT对皮革胃的联合诊断价值分析〔J〕.实用医药杂志，2011，28(5)：424-425.

[8]Kodera Y，Ito S，Mochizuki Y，et al.The number of metastatic lymph nodes is a significant risk factor for bone metastasis and poor outcome after surgery for linitis plastica-type gastric carcinoma〔J〕.World J Surg，2008，32(9)：2015-2020.

[9]Mastoraki A，Papanikolaou IS，Sakorafas G，et al.Facing the challenge of managing linitis plastica-review of the literature〔J〕.Hepatogastroenterology，2009，56(96)：1773-1778.

[10]Schauer M，Peiper M，Theisen J，et al.Prognostic factors in patients with diffuse type gastric cancer(linitis plastica) after operative treatment〔J〕.Eur J Med Res，2011，16(1)：29-33.

[11]Park JC，Lee YC，Kim JH，et al.Clinicopathological aspects and prognostic value with respect to age：an analysis of 3，362 consecutive gastric cancer patients〔J〕.J Surg Oncol，2009，99(7)：395-401.

[12]Gaspar MJ，Arribas I，Coca MC，et al.Prognostic value of carcinoembryonic antigen，CA19-9，and CA72-4 in gastric carcinoma〔J〕.Tumor Biol，2001，22(5)：318-322.

[13]Greene FL，Page DL，Fleming ID，et al.AJCC cancer staging manual〔M〕.6thed，New York，Springer，2002.

(编辑：吴小红)

(收稿日期2014-06-26修回日期 2015-01-04)

中图分类号：R735.2

文献标识码：A

文章编号：1001-5930(2015)02-0242-03

DOI：10.3969/j.issn.1001-5930.2015.02.026

通讯作者：谢建国