微创经皮肾镜与输尿管软镜治疗输尿管上段单发大结石的疗效比较

李纪华等

[摘要] 目的 比较微创经皮肾镜与输尿管软镜在治疗输尿管上段单发大结石的临床疗效及相对优势。 方法 选择输尿管上段单发大结石并轻中度积水患者，依据与患者意愿相结合的原则分为微创经皮肾镜组与输尿管软镜组，比较两组的一般资料、手术时间、术后住院时间、并发症发生率及清石率。 结果 将我院2010年9月～2013年12月间收治的98例同类患者纳入研究对象，微创经皮肾镜组共51例，输尿管软镜组共47例，术前的一般资料包括性别、年龄及肾积水程度无显著差异。两组结石的大小分别为（18.5±2.7）mm、（17.9±2.5） mm （P=0.274）；手术时间分别为（55.6±13.5）min、（79.3±20.5）min （P<0.01）；术后住院时间（5.3±1.2）d、（2.3±0.9）d（P<0.01）；采用Clavien-Dindo并发症分级系统，Ⅱ级并发症发生率分别为7.8%、6.4%（P=0.779）。 结论 对于输尿管上段单发大结石患者，微创经皮肾镜及输尿管软镜均是有效的外科治疗方法，两者比较可见微创经皮肾镜有更高的碎石效率，缩短了手术时间，但输尿管软镜有创伤更小、康复更快等优势。

[关键词] 微创经皮肾镜；输尿管软镜；输尿管结石

[中图分类号] R699.2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）04-0032-04

[Abstract] Objective To investigate the difference and relative advantages between minimally invasive percutaneous nephrolithotomy （MPCNL） and flexible ureteroscopy （FURS） in the management of surgically indicated single large stone in the proximal ureter. Methods Patients with single large stone in the proximal ureter with mild to moderate hydronephrosis were prospectively selected and assigned into groups of MPCNL and FURS on the basis of the patient choice. Demographic data， operative duration， postoperative hospital stay， complication rate and stone-free rate were recorded and compared. Rsults From September 2010 to December 2013， 98 patients were consecutively included into the study. 51 cases in MPCNL group， while 47 cases in FURS group. No significant difference was found in preoperative demographics， including age， sex and severity of hydronephrosis. The mean stone size was （18.5±2.7） and （17.9±2.5）mm （P=0.274）， the mean operative time were （55.6±13.5）and （79.3±20.5） minutes （P<0.01）， the mean postoperative hospital stay were （5.3±1.2） and （2.3±0.9） days （P<0.01）， and complication rate over grade Ⅱ（modified Clavien system） were 7.8% and 6.4% （P=0.779） in MPCNL and FURS groups respectively. Conclusion Both MPCNL and FURS are equally effective and safe surgical options for patients with single large stone in the proximal ureter when indicated. MPCNL provides higher stone-free rate and has shorter operative time， however， FURS is associated with faster recovery and less invasiveness than MPCNL in supine position.

[Key words] Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy； Flexible ureteroscopy； Ureteral calculi

对于上段输尿管<2 cm结石，首选体外冲击波碎石，当体外冲击波碎石治疗失败，可选择内腔镜碎石、腹腔镜输尿管切开取石，甚至开放手术取石。输尿管硬镜在处理远端输尿管结石方面优势明显，但对于输尿管近端结石，尤其梗阻时间较长、炎症较重、结石较大的病例，输尿管硬镜有很高的并发症发生率，且结石易于逆行滑入肾脏，残石率较高[1]。因多数输尿管近端结石合并肾积水，选择经皮肾镜碎石取石成功率高。随着现阶段国内输尿管软镜及钬激光技术的逐渐开展，使通过自然通道处理肾结石及输尿管近端结石成为可能。腹腔镜及开放取石手术仅在其他治疗无效或失败时选择。我们选取2010年9月～2013年12月患者98例，研究比较采用微创经皮肾镜和输尿管软镜治疗输尿管上段结石，现报道如下。

1资料与方法

1.1临床资料

入选标准：所有入选患者均满足以下条件：单发输尿管上段及肾盂结石的患者，结石大小为10～20 mm，考虑到应用KUB、CT检查方便随访及精确计算结石大小，所有结石均为X线阳性结石，并轻至中度肾积水，体外冲击波碎石治疗失败或不适合行其他保守治疗的患者，无严重出血性疾病，无其他合并症。所有入选患者予以详细介绍治疗过程、预期效果及可能出现的并发症，根据患者意愿选择微创经皮肾镜碎石术或输尿管软镜碎石术。两种术式均由两位技术熟练的主任医师执行。术后第1天及拔除输尿管支架管时复查KUB、CT，并记录净石率，如患者术后仍有残石，术后3个月再次复查CT，记录并作为最终净石率。结石碎片≤3 mm视为治愈，反之视为残石。

2010年9月～2013年12月，我院收治98例（男/女=61/37）患者纳入研究对象，MPCNL组共51例（男/女=32/19），FURS组共47例（男/女=29/18），组间数据比较见表1，两组间性别率（P=0.915）、平均年龄[（41.6±11.9）岁vs（44.5±13.2）岁，P=0.255）、肾积水程度比较差异无统计学意义，结石大小分别为[（18.5±2.7）mm vs（17.9±2.5）mm，P=0.274）]，差异亦无统计学意义。

1.2手术方法

微创经皮肾镜碎石术：采用腰麻联合硬膜外麻醉，取斜仰卧位，下肢截石位，患侧抬高45°，常规消毒铺巾，患侧输尿管逆行插管，选择穿刺点一般在第12 肋下或第11 肋间，范围在肩胛线和腋后线之间。均用超声引导穿刺。穿刺针指向中组后排肾盏朝肾盂方向或结石位置进针，进针方向在水平面向上倾斜5°～25°，在冠状面上向头侧倾斜。将穿刺针穿刺结石所在的积水肾盏或直接穿刺至结石的表面，确认穿刺针进入肾集合系统后，拔出针芯，见到尿液流出后置入斑马导丝。切开皮肤，筋膜扩张器逐级依次扩张，建立16～18 F经皮肾通道。将输尿管镜插入鞘中进入肾集合系统，找到结石后行钬激光碎石，利用灌注泵的高压脉冲注水后输尿管镜回抽所产生的水流冲出碎石，较大结石用取石钳取出。结石清除后，置入6F双J管，留置14～16 F肾造瘘管引流。术后第4天夹闭肾造瘘管，第5天拔除肾造瘘管，2～4周在膀胱镜下拔除双J管。

输尿管软镜碎石术：预留患侧双J管2周，手术时采用腰麻联合硬膜外麻醉，截石位。将F9.8 Wolf输尿管硬镜置入输尿管内探查患侧输尿管，拔除预留双J管并置入斑马导丝，C形臂X线机透视下，在斑马导丝的引导下插入F14软镜导引鞘（Cook公司）至输尿管上段，然后使用美国顺康输尿管软200 μm激光光纤，功率设置（0.6～1.0）J/（10～15）Hz（6～15 W）进行碎石。将结石击碎至2～3 mm以下，部分患者用套石篮尽量取净结石。常规留置F6双J管。术后第2天拔除导尿管，2～4周在膀胱镜下拔除双J管。

1.3 观察指标

记录内容包括一般资料（性别、年龄、肾积水程度）、结石大小、手术时间、术后住院时间、净石率、并发症发生率。并发症评估依照Clavien-Dindo并发症分级系统[2]，记录≥Ⅱ级的并发症。

1.4 统计学处理

使用SPSS 17.0 统计学软件，组间计量资料比较采用t检验，组间计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义，P<0.01为差异有高度统计学意义。

2 结果

MPCNL组与FURS组手术时间分别为[（55.6±13.5）min vs（79.3±20.5）min，P<0.01]；采用Clavien-Dindo并发症分级系统，所有患者无Ⅲ级并发症发生，MPCNL组Ⅱ级并发症发生率为7.8%，包括3例术后感染发热，体温超过38.5℃，1例血红蛋白进行性下降至5.9 g/L。给予止血药物保守治疗后缓解。FURS组Ⅱ级并发症发生率为6.4%，3例术后出现感染发热，体温超过38.5℃（P=0.779）。两组术后住院时间为[（5.3±1.2） d vs（2.3±0.9）d，P<0.01]。两组净石率分别为（45/51）88.2%、（40/47）85.1%，P=0.648。平均随访时间为3.6个月，5例残石患者因疼痛及梗阻症状，行体外冲击波碎石治疗后缓解，余残石患者无任何症状，予以观察。两组间围手术期指标见表2。

3 讨论

虽然经皮标准肾镜碎石术在治疗较大肾结石时被认为是一种安全有效的方法。但最近的研究[3]报道其主要并发症问题。由于微通道经皮肾镜碎石术与标准通道术式比较可显著降低并发症发生率，缺点是碎石效率低，不适合肾内铸型结石，且结石碎片靠钳夹或水流冲出，增加术后发热及败血症的发生率。但对于<2 cm的肾结石，因碎石及取石所需要的时间并不长，故微通道经皮肾镜更适合这类结石的治疗[4，5]。多数引起严重梗阻的输尿管近端结石常大于10～15 mm[6，7]。在我们的研究中，选择研究对象的结石大小为10～20 mm。且体外冲击波碎石治疗失败或不适合其他保守治疗。手术治疗方式为斜仰卧位下微创经皮肾镜碎石术及输尿管软镜碎石术。在手术时间方面微创经皮肾镜明显优于输尿管软镜，可能归功于手术体位摆放及超声引导下穿刺的方便、快捷，我们采用斜仰卧位及双下肢截石位，体位摆放可一步到位，兼顾了输尿管放置导管及肾镜操作的要求，术中不需改变体位，用时约5～6 min，患者术侧靠近手术床缘，术者操作空间充分，水平操作方便舒适，且患者的舒适度高，便于麻醉管理[8]。超声引导下穿刺，能直接观察穿刺路径，避免了肾周器官的损伤，患者均合并轻至中度肾积水，穿刺技术难度不大，穿刺入中盏，便于输尿管镜通过肾盂输尿管连接部。通道扩张至18 F应用9.8 F输尿管镜行碎石操作。由于剥皮鞘相对柔韧，较通道扩张至24 F应用的金属鞘有更大的活动空间。取石的方法为依靠水流的压力冲出结石碎片，我们将剥皮鞘直接深入至肾盂输尿管连接部，使剥皮鞘与输尿管连接形成同一官腔，冲出结石碎片效率更高，且结石不易滑入肾脏，造成残石。

鉴于本组患者结石较大，考虑输尿管软镜术中安全及降低残石率，输尿管软镜碎石操作严格按照Miernik等[9]报道的输尿管软镜标准术式，包括术前预置双J管扩张输尿管、输尿管肾盂逆行造影，术中输尿管镜检查输尿管管腔、透视下置入软镜导引鞘、碎石、套石篮取石及术后肾盂输尿管逆行造影等。虽然输尿管软镜顶端有较大的弯曲度，结石远端输尿管管腔狭窄，操作空间有限，因此可将结石碎裂松动后，逆行推入肾脏，以肾上盏为宜，获得更大的操作空间，术中可采用头低臀高位，同时将手术床向健侧摇低10°～15°，便于结石逆行滑入肾中上盏。同时还可以在碎石过程中让助手将患侧肾区抬高或顶起，可以使光纤更容易接触到结石[10]。

两组间并发症发生率比较中，要考虑到手术时间对并发症的影响，国内学者研究[11]证实手术时间增加可能导致经皮肾镜碎石术出血增加，而不增加输尿管软镜碎石术的出血风险，但会加大输尿管软镜术后发热及败血症的风险。而术后发热及败血症的风险增加，是因为当软镜碎石视野不清时，需要增加冲洗流速，甚至使用高压冲洗泵冲洗，手术时间愈长，意味着术后败血症的风险愈高。虽然两组间并发症发生率无明显差异，但微创经皮肾镜碎石术并发症发生率相对较高，而且有1例患者术后出现血红蛋白进行性下降，说明即便是更小通道经皮肾镜碎石术仍比输尿管软镜碎石术创伤大[12]。本组输尿管软镜术后出现感染发热几率较低，可能与术前预置双J管扩张输尿管及术中保持低压冲洗有关[13]。无论如何，放置输尿管扩张鞘均有潜在的风险损伤输尿管，甚至造成输尿管狭窄，笔者认为预置双J管扩张输尿管、输尿管镜检查输尿管内腔宽度及实时透视下放置输尿管扩张鞘等措施，可能降低输尿管损伤的几率。输尿管软镜组术后的住院时间较微创经皮肾镜组明显缩短，输尿管软镜术后1～2 d出院，而经皮肾镜术后4～5 d拔除肾造瘘管后出院，输尿管软镜组具有较短的住院时间，源于其更小的创伤及更快的术后康复等优势。

关于残石的定义目前尚无统一的标准，Altunrende等[14]依据经皮肾镜碎石术后随访结果认为残石应以≥4 mm为标准。然而，4 mm残石患者中约21%～30%将出现临床症状，且需进一步治疗[15]。所以我们采用3 mm作为标准，结石碎片≤3 mm视为治愈。据此标准，两组间的净石率差异无统计学意义，且对于治愈的患者中位随访3.6个月，无疼痛、梗阻等症状出现，无需进一步治疗。本研究输尿管软镜组残石率约15%，略高于较微创经皮肾镜组，笔者认为肾镜组剥皮鞘直接深入至肾盂输尿管连接部，使剥皮鞘与输尿管连接形成同一官腔，避免了结石滑入肾盏造成残石；而对于输尿管近端>2 cm结石不宜选用输尿管软镜，主要原因是软镜所使用的钬激光光纤较细，能量小以致碎石效率慢，且结石碎片滑入肾下盏，操作困难，造成残石。

综上所述，对于输尿管近端单发<2 cm结石的患者，微创经皮肾镜及输尿管软镜均是有效的外科治疗方法，两者比较可见微创经皮肾镜有更高的碎石清石效率，缩短手术时间，而输尿管软镜有创伤更小、康复更快、住院时间短等优势。

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（收稿日期：2014-10-24）