肝内胆管结石的完全腹腔镜下肝切除术

应东建　周新华

[摘要] 目的 分析研究全腹腔镜肝切除术与传统肝切除术治疗肝内胆管结石的效果。 方法 将124例肝内胆管结石患者按照治疗方式的不同分为观察组和对照组各62例，观察组行腹腔镜下规则性左半肝切除术，对照组行常规开腹手术进行治疗。观察两组临床效果及不良反应情况。 结果 观察组手术时间、术中出血量、术后下床时间均优于对照组（P<0.05）；观察组总有效率明显高于对照组（χ2=3.815，P<0.05）；观察组术后转氨酶升高程度显著低于对照组，白蛋白水平显著高于对照组（P<0.05）；两组在术后并发症发生率方面比较差异有统计学意义（χ2=5.128，P<0.05）。两组均无围手术期死亡病例。 结论 行腹腔镜肝切除术治疗肝内胆管结石安全、微创，可作为治疗肝胆管结石的一种较好的选择在临床上使用。

[关键词] 腹腔镜；肝切除；肝胆管结石；临床应用

[中图分类号] R657.4 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2015）01-0144-03

Treatment of hepatolithiasis by total laparoscopic liver resection

YING Dongjian ZHOU Xinhua

Department of Minimally Invasive Surgery， Li Huili Hospital of Ningbo Medical Center in Ningbo City， Ningbo 315041， China

[Abstract] Objective To evaluate the effect of the clinical application of laparoscopic hepatectomy and traditional liver resection in hepatolithiasis. Methods A total of 124 patients with hepatolithiasis were admitted in our hospital， and they were divided into observation group（62 cases） and control group（62cases） according to different forms of treatment. The observation group were treated with laparoscopic hepatectomy， while the control group were treated with common laparotomy. The clinical effects and adverse reactions were compared between the two groups after treatment. Results The surgial duration， intraoperative bleeding volume and get out of bed time of observation group were better than those of control group（P<0.05）； The total effective rate of the observation group was significantly higher than that of control group（χ2=3.815，P<0.05）； The degree of GPT levels postoperative in the observation group was significantly lower compared with control group and the SAB in the observation group was significantly higher compared with control group（P<0.05）. There was statistical difference in the rate of complications between the two groups（χ2=5.128， P<0.05）. There was no perioperative death. Conclusion Laparoscopic hepatectomy is an effect and minimally invasive method for hepatolithiasis patients and it is worthy of clinical use.

[Key words] Laparoscope； Hepatectomy； Hepatolithiasis； Clinical application

肝内胆管结石是指肝管分叉处以上的胆道结石，临床较为常见，可导致肝内胆管扩张或管腔相对狭窄，造成胆道机械性梗阻，从而诱发胆道感染和肝脏损伤等[1]。肝叶规则切除是治疗肝内胆管结石的有效方法之一[2]。随着腹腔镜仪器的改进，腹腔镜在肝内胆管结石肝叶切除术中的应用也逐渐在临床上得到推广[3-5]。本文对我院2013年9月～2014年3月相关患者的病历资料进行了回顾分析，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

本组患者124例，男59 例，女65例，年龄38～75岁，3例有腹腔镜胆囊切除手术史，全部患者均无腹部开放性手术史。术前均经B超、CT、MRI检查诊断左肝叶胆管扩张伴多发结石。82例Child分级肝功能为A级，42例为B级。将全部患者随机分为观察组和对照组。观察组62例，男31例，女31例，年龄38～75岁，平均（54.3±11.2）岁，40例Child分级肝功能为A级，22例为B级；对照组62例，男28例，女34例，年龄38～73岁，平均（55.6±10.5）岁，42例Child分级肝功能为A级，20例为B级。两组患者性别、年龄、Child分级比较无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组行常规开腹手术治疗；观察组在脐下穿刺造气腹，进行腹腔探查，在左右锁骨中线肋缘下、右锁骨中线平脐处、剑突下分别置入Trocar；解剖第一肝门，游离肝左动脉予带锁不吸收钛夹夹闭，用可吸收钛夹将门静脉左支夹闭后离断；用超声刀将肝圆韧带、镰状韧带、肝左三角韧带、左冠状韧带离断；术中超声定位下标记肝脏切除线。用超声刀直接切开肝表面，深部组织用超声刀钳夹切割、用钛夹将直径>3 mm血管或胆管夹闭；游离肝左静脉，使用带锁不吸收钛夹将其夹闭，用氩气刀肝断面渗血喷凝止血；经左肝内胆管残端行纤维胆道镜检查，取出结石，胆管残端用可吸收缝线连续封闭，放置T管引流，肝断面放置腹腔引流管2根[6]。

1.3 疗效判定标准[7]

患者症状体征消失为治愈；患者症状体征明显改善为好转；患者治疗前后无显著变化或死亡为无效。总有效率=治愈率+好转率。

1.4 统计学处理

数据采用SPSS 17.0统计学软件分析处理，采用t检验对计量资料进行统计分析，采用χ2检验对计数资料进行统计分析，P<0.05 表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1两组临床指标比较

观察组手术时间、术中出血量、术后下床时间均优于对照组（P<0.05）。

2.2两组临床效果比较

观察组总有效率明显高于对照组总有效率（χ2=3.815，P<0.05）。

2.3两组实验室指标比较

观察组术后转氨酶升高程度显著低于对照组，白蛋白水平显著高于对照组（P<0.05）。

2.4两组术后并发症发生率比较

3 讨论

肝脏是体内最大的实质性器官，血供丰富。1991年Reich等[8]首先报道2例腹腔镜肝脏切除术后，腹腔镜开始陆续应用在肝叶不规则性切除、肝叶规则性切除、活体供肝移植的取肝手术等。近年来，国内刘荣等[9]也对腹腔镜肝脏切除术进行了探讨报道。

肝切除术是治疗肝内胆管结石有效且安全的方法，随着腹腔镜外科技术的不断成熟及腹腔镜器械的改进创新，手术安全性也不断提高。肝内胆管结石是临床上常见疾病，特别是左侧肝内胆管结石，开腹常规行左半肝切除或左外叶切除[10，11]。国内已有学者[12]报道左半肝切除术后残石率明显低于左外叶。

腹腔镜规则性左半肝切除术的适应证与开腹相似，患者能耐受腹腔镜手术。对于左肝管系统的广泛结石，应选择解剖性左半肝切除，如果只切除肝左外叶，必然遗留了左内叶肝肝管结石、病变肝组织和左肝管狭窄，而通过肝外胆管及肝断面上左肝管残端途径取石几乎不可能全部清除散布于左内叶第二和第三级肝管的结石，术后结石残留或复发则难以避免[13]。对于局限于左外叶且合并左肝管主干内的结石，可行左肝外叶切除术，在切除病变肝段、取出下游肝管内的结石后即可达到有效的治疗目的。术前必须根据影像学资料选择合适的手术方式，确保有效取净结石[14]。此外，施行此类手术不仅要求术者有熟练的腹腔镜操作技术、应变能力、默契的手术团队的配合，还需要先进的腹腔镜器械、掌握正确的手术适应证、术前充分的准备、详细完善的影像学资料等，对手术的安全性评估必不可少[15]。

相关的临床实践报道结果证实[16-19]，腹腔镜肝脏切除术在肝内胆管结石中的疗效显著，相关临床不良反应的发生率较低，临床实践应用前景良好。国内学者韩高雄等[20]分析了72例因肝内胆管结石而施行完全腹腔镜下肝切除术患者的资料，结果显示患者均获得较好的治疗效果，微创时代治疗肝内胆管结石应以腹腔镜下肝段或肝叶切除术作为主要方式。胡长松[21]将71例接受左肝外叶切除术治疗肝内胆管结石患者按照手术途径的不同分为腹腔镜组和开腹组，结果显示腹腔镜组患者的术后恢复情况显著优于开腹组，切口总长度显著短于开腹组，手术均获成功，无死亡病例，随访结果令人满意，进一步说明腹腔镜左肝外叶切除术治疗肝内胆管结石疗效确切，且具有创伤小、恢复快等优势。本组患者均采用规则性肝切除，手术遵循“先止血，后切开”的原则[22]，该做法很好地降低了手术切除肝时大出血的风险和中转开腹手术率。本组资料结果显示：两组均无围手术期死亡病例。观察组患者的临床指标均优于对照组（P<0.05），说明与开腹手术相比，腹腔镜术后恢复更快，患者痛苦小，更为符合微创观念；观察组的临床效果明显高于对照组，且观察组患者术后转氨酶升高程度显著低于对照组，白蛋白水平显著高于对照组（P<0.05），观察组患者术后并发症发生率低于对照组（P<0.05），进一步说明腹腔镜肝切除术临床效果明显，并发症减少，肝功能损伤轻。本研究中，腹腔镜下手术严格按照肝脏的解剖面进行离断，避免损伤大血管，缩短拔管时间，有利于患者的术后恢复，减少通过引流管导致逆行感染的几率[23-26]。

总之，在严格掌握手术指征、熟练掌握腹腔镜技术条件下，采用腹腔镜肝切除术治疗肝内胆管结石安全可行。

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（收稿日期：2014-07-09）