腹腔镜与开腹结肠癌根治术短期疗效对比研究

康春博，孟庆成，李旭斌，李小伟，陈秀峰，曲 军

（航天中心医院普外科，北京100049）

近年来腹腔镜结直肠手术得以快速地发展，但对于腹腔镜结肠癌切除术的治疗效果国内外报道仍较少。本研究对96例结肠癌患者行根治性手术治疗，其中58例行腹腔镜下结肠癌根治术，38例行开腹结肠癌根治术，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 我院普外科2011年1月—2014年10月对96例结肠癌患者行根治性手术治疗，所有患者术前均行结肠镜检查和病理学明确诊断为结肠癌。术前均行胸片、腹部B超及腹部CT检查，未见远处转移，术前的UICC临床分期为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期。根据手术方法不同分为2组。腹腔镜结肠癌根治术（腹腔镜组）58例，男性32例，女性26例，年龄32～80岁，平均（66.7±13.2）岁；肿瘤部位为右半结肠18例，横结肠3例，左半结肠10例，乙状结肠27例；UICC临床分期Ⅰ期21例，Ⅱ期26例，Ⅲ期11例；既往手术史9例。开腹结肠癌根治术（开腹组）38例，男性22例，女性16例，年龄35～84岁，平均（68.1±14.1）岁；肿瘤部位为右半结肠12例，横结肠2例，左半结肠7例，乙状结肠17例；UICC临床分期I期13例，Ⅱ期17例，Ⅲ期8例；既往手术史6例。2组性别、年龄、肿瘤部位和UICC临床分期差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 2组术前常规进行肠道准备，留置胃管、尿管，备皮及术前常规预防应用抗生素，均采用全麻。术后常规禁食水，给予胃肠减压、抗感染、抑制胃酸及营养支持等治疗。术中均遵循无瘤原则，先探查肝脏、盆腔及淋巴结有无转移，再探查原发灶位置、大小、活动度及与周围脏器的关系，同时注意是否存在多原发病灶。手术结束时用蒸馏水反复冲洗腹腔，吻合口旁留置腹腔引流管。

1.2.1 开腹组 取右侧（或左侧）经腹直肌（或正中）切口逐层切开入腹，探查后先结扎肿瘤所在肠管的主要滋养血管，并清扫血管根部淋巴结。距肿瘤远、近端10cm以上结扎、切断相应肠管，用强生公司的32mm弯形吻合器按常规进行端端或端侧吻合，用75mm一次性切割闭合器切断结肠残端，常规关闭系膜裂孔。

1.2.2 腹腔镜组 应用腹腔辅助或完全腹腔镜下结肠癌根治性切除技术。均采用德国进口的Storz腹腔镜摄像监视系统，5.0mm 30°镜头，Harmonic超声刀，Xcel无韧戳卡（Ethicon endo-surgery G4TA7D），万向直线切割闭合器（ENDO-GIA 3.5 mm），强生公司的32mm管形吻合器，美国外科公司可吸收夹及施夹器，钛夹及施夹器。患者取“大”或“人”字形体位，先于脐孔取一约10mm切口建立气腹，压力12～14mmHg，插入5mm 30°腹腔镜，术者位于病灶对侧，扶镜者位于二腿间，一助位于术者对侧或同侧；分别在右侧及左侧锁骨中线平脐处各放置1个5mm Trocar，病灶对侧反麦氏点处放置一个12mm Trocar为（术者）主操作孔，病灶侧麦氏点处放置一个5mm Trocar（术后延长取标本用）。患者取头高足低15～30°，探查后始于中线，先结扎、切断相应系膜根部血管，在Toldt间隙自下向上、由内往外游离，再沿Toldt线打开结肠侧腹膜，在Toldt间隙由外向内游离，与内侧分离相汇合，保证切除后吻合口无张力。根据结肠肿瘤位置及大小，将戳卡孔扩大成4.0cm左右，将肿物及相应肠管拉出体外，距肿瘤远、近端10cm以上完成肠切除、肠吻合术。

1.3 疗效评价指标 观察2组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量、术后排气时间、卧床时间、术后住院时间、术后并发症发生率和复发率等结果。

1.4 统计学方法 应用SPSS 20.0统计软件进行数据分析。计量资料以±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以百分率表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

腹腔镜组手术时间明显长于开腹组，术中出血量明显少于开腹组，术后肛门排气时间、术后卧床时间、术后住院时间均明显短于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.01）；腹腔镜组与开腹组淋巴结清扫数目、术后并发症发生率、复发率差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 2组术中及术后情况比较Table 1 Postoperative conditions of patients in two groups (±s）

表1 2组术中及术后情况比较Table 1 Postoperative conditions of patients in two groups (±s）

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3 讨 论

近年来，随着腹腔镜器械及腹腔镜技术的提高，腹腔镜结肠癌切除术得以快速发展，从肿瘤的根治性及手术安全性方面与开腹结肠癌根治术相比，均取得满意结果［1］。腹腔镜手术除其特有的并发症（如皮下气肿、气体栓塞、穿刺并发的血管或胃肠道损伤等）外，与开腹手术相比发生率基本相同，主要有吻合口漏、粘连肠梗阻、腹腔内出血和切口感染［1］。本研究腹腔镜组术后的并发症与开腹组相比差异无统计学意义 ［10.3%（6／58）vs13.1% （5／38），P＞0.05］。因其操作复杂、缺少触觉，致使手术时间较开腹组明显延长［（124.5±31.6）minvs（96.3±21.7）min，P＜0.05］，尤其腹腔镜手术具有一定的学习曲线，在开展此类手术初期，手术时间较长。可以应用腹腔镜辅助结肠癌切除术，经过一段时间的学习与探索后，随着操作的熟练与配合的默契，手术时间会逐步缩短。腹腔手术具有视野清晰、创伤小、恢复快等特点，与开腹手术相比解剖更为清晰，术中出血量明显减少［（54.28±16.1）mLvs（154.33±42.41）mL，P＜0.05］，同时明显缩短术后排气时间 ［（48.31±12.42）hvs（68.12±15.74）h，P＜0.05）］、卧床时间［39.21±9.07）hvs（57.33±12.32）h，P＜0.05］及术后住院时间［（9.15±2.37）dvs（12.63±3.28）d，P＜0.05］，能充分体现腹腔结肠癌切除术对机体内环境与胃肠道功能的干扰小，具有微创、安全、美观等优点，与文献报道基本一致［2-3］。腹腔结肠癌切除术患者术后的免疫反应影响较小，可以提高肿瘤相关的长期存活率［4］。虽然腹腔结肠癌切除术的手术费用较开腹组增多，但总体医疗费用差异无统计学意义［2］。

Hohenberger等［5］提出的完整结肠系膜切除（complete mesocolic excision，CME）作为结肠癌规范化手术，使结肠癌患者的5年总生存率从82.1%提高到89.1%。说明CME更符合结肠癌的治疗原则，在腹腔镜下结肠癌根治术中，具有广阔高清的手术视野，解剖层面更加清楚，肠系膜血管根部显露更加清晰，可以更好地遵循结肠癌的CME治疗原则。2008年美国NCCN结肠癌临床实践指南将腹腔镜结肠手术列入结肠癌手术治疗的原则，使得腹腔镜结肠癌手术应用更为广泛。研究发现，腹腔镜结肠癌根治术能取得与开腹手术一样高质量的手术切除标本［6-7］。本研究腹腔镜组与开腹组清扫淋巴结总数差异无统计学意义［（21.1±4.2）枚vs（20.8±3.9）枚，P＞0.05］。表明腹腔镜与开腹结肠癌根治术可以达到一致的肿瘤根治性效果，与相关文献报道一致［3，8-11］。鉴于本单位开展腹腔镜下结肠癌根治术时间较短，例数有限，其远期疗效有待于长期、大样本随机对照研究证实。

总之，腹腔镜结肠癌根治术是安全、可行的，与开腹结肠癌根治术相比具有微创、安全、美观等优点，在肿瘤的根治性方面可以取得与开腹手术一样淋巴结清扫数目的手术标本。

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