新医保支付方式改革下医院优化成本核算的探讨

摘要:随着支付方式改革的推进将使医院调整盈利模式，从而在激励兼容的效果下，改观医疗需求方与供给方之间的市场地位格局。这就要求，医院财务部门应根据新的支付方式来核算医院运营的成本。

一、新医保支付的概念界定与方式

(一)定义

我国的医保支付方式是建立在三方利益的基础之上的，即被保险人、医保基金管理机构、医疗服务提供方。在理解新医保支付概念时便需要从支付方式的创新上来展开，即由传统的医疗机构根据医院所提交的单据来给予支付，转变到根据预算前置性的向医疗机构支付经费。这就意味着，医疗机构必须事先在预算经费的约束下来开展日常工作。

(二)我国基本医疗保险支付方式

从我国目前所实施的基本医疗保险支付方式类别来看，其主要涉及按服务项目支付和按服务单元支付两类。就实践的效果而言，这两类支付方式各有年秋。

医保基金按照服务项目来进行支付，其中存在着优点和缺点。就优点而言，服务项目都按照分类标准显示出来，这样便能在患者与医院之间形成明确的共识，这样一来就便是操作。再者，医疗新技术的应用将为此给医院带来不菲的价值回报，从而也有助于提升医院应用和推广新技术的应用意愿。就缺点来说，按服务项目支付费用需要达到一定的金额，若在规定的金额之内医院则无法获得医保基金的支付，所以这就可能促使医疗机构套高价格项目、巧立名目、分解或套换项目等多收、乱收费现象，难以控制。后付制，从字面上来理解便是依据医院以往的业务开展经费支出数额，后期将额定好的医保基金支付给医疗机构，进而使医疗机构在规定时间内只能在有限的资金配置下完成医疗任务。可见，这种方式能促使医疗机构在源头上重视成本核算工作。

另外，目前还存在着一种按人头付费的医保支付形式。这种形式具有预算管理的特征，即医保基金管理机构定期根据参保人数按人头向定点医疗机构拨款，那么医疗机构则需要在合约基础上完成所规定的医疗任务，而且在此期间不能重复收费。当然，这种支付方式也存在着优点和缺点。具体而言，优点便在于简化了医疗机构的成本核算事项，使得成本核算压力变小。然而，正是因为根据人头来进行拨款而不是根据医疗项目，这就可能导致医疗机构对患者进行选择性收治，选择的重心放在了患病程度轻和住院时间短的患者身上了。在实践中也发现这样的问题，开展这种支付方式部分医院甚至实施分解住院次数的行为。

最后，单病种付费；是医院对单纯性疾病按照疾病分类确定支付额度的医疔费用支付方式。特点：单病种费用支付额分为医疗保险基金支付额、参保人员支付额两部分。优点：结算简单，促使医院降低成本缺点：影响医疗服务质量，更适宜信息发达地区，管理成本高以及有单价限制的项目对病人收费标准不同，造成医患矛盾。

(三)我国社会医疗保险费用支付方式的选择

我国过去主要采用按项目付费方式，导致一些医院和医生倾向于多做检查，多开药等多收、乱收费来获得更多的成本偿付。这种不合理的付费方式导致医疗费用支出日渐高涨，“看病贵”的问题一直困扰社会。不难知晓，这种过度医疗问题一直被社会所诟病。正因如此，人力资源与社会保证部门在规避这一问题出现的情况下，做出了将后付费制度转变为先付费制度。并且在《关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见》中也提出，需要挖掘混合支付方式。

二、医保支付方式改革与成本核算

从目前的改革趋势来看，支付方式改革着眼于构建起预付医疗经费制度，即根据医院往年的医疗费用总额来预付今年的医疗经费，若是今年的医疗费用超出预付总额，那么则由医院自身来承担额外多出的经费。因此，医院财务部门应根据新的支付方式来优化医院运营的成本核算方法，才能保证医院在新的改革制度下能够可持续的发展。

三、针对新的医保支付方式的改革优化医院成本核算方法

目前，医疗机构普遍面临着内部体制变革和转变盈利方式的压力，在将医疗机构推向市场化竞争环境的同时，不仅要提升医疗机构的服务品质，还须从增强成本核算绩效下来获得价格竞争优势。可见，针对新的医保支付方式来改革和优化医院成本核算方法，便显得格外重要。

(一)实施全成本核算

新医保支付方式改革的趋势在于从医保基金中向医院预拨经费，尽管这一经费的额定是根据医院往年的经验数据，但这种总盘子一定而交由医院自己来进行资金配置的机制，着实对医院成本控制带来了前所未有的挑战。在医院无法挑战这一顶层设计的情况下，则只有从全员参与成本控制的措施来给予应对。为此，需要实施全成本核算。在医院传统成本核算架构下，医务人员只是价值的创造者，却并不被看做是成本控制的实施者。但随着“以药养医”政策红利的消失，医务人员在回归职业本位的同时，还应成为成本核算和控制的参与者。从增进意识的途径来看，除了借助常规的岗位培训来加强外，更需要将成本控制与部门绩效考核挂起钩来，从而增进他们对医疗耗材节约使用的意识，以及在医疗中寻求“产出/投入”的优化比例。

(二)实施科室成本核算

在支付方式改革背景下，便需要将成本核算的压力转换成动力，那就是通过业务科室优化医疗方案，来找到治病求人与医疗成本控制的双赢点。因此，医院成本核算也需要采取逆向分解法，那么在医院部门成本核算的最小单元便是一个个科室，从而在额定经费使用限度的情况下，通过绩效考核这一激励机制将能有效提升科室人员的成本核算意识和质量。

(三)实施项目成本核算

医院项目成本核算是以各科室开展医疗服务项目为对象，归集和分配各项支出，计算出各项目单位成本的过程。医院在引入医疗项目和科研项目管理制度，应根据项目来进行资金管控。医院可以将项目分为临床和门诊两个类别。针对不同的类别按季度拨付项目预算经费，并通过将成本逆向分解到人头的办法来强化医务人员的成本核算意识，二者便构筑起了项目成本核算和个人成本核算的双控机制，最终为医院建立刚性的资金管控模式提供坚实的微观基础。

(四)实施病种成本核算

病种医疗成本核算有两种方法：通过病种或病种病例分型的医疗成本的回顾调查，进行病种成本核算;对每个病种按病例分型制订规范化的诊疗技术方案；再根据诊疗方案所需医疗服务项目的标准成本核算病种医疗成本。通过病种成本核算，医院可以清楚地了解病种的实际成本状况，降低成本，优化就诊流程，提高服务质量。

以上便是笔者对文章主题的讨论。支付制度改革是当前推动医保体系变革的关键，它所产生的激励效应将能有效改观医院的盈利模式，从而使医院回归到社会公益事业中来，并能显著降低因过度医疗对患者所带来的经济压力。对此，笔者将在今后的工作中不断加深对新时

期医院成本核算问题的思考。

四、结束语

新的医保支付方式为促进医疗机构提升成本核算绩效做出了制度安排，这种安排的合理性在于其与医院利益与成本核算要求相联系，进而在激励兼容原则下改观了过去医保支付方式所造成的弊端。但在适应新医保支付方式的要求下，还应重视和不回避诸多历史问题，这种路径依赖性将可能增大新医保支付方式实施的摩擦成本。为此，还应从混合支付方式着手来推动医院成本核算方式改革。本文认为，在激励兼容的效果下，改观医疗需求方与供给方之间的市场地位格局是必要的。为此，在新医改支付方式改革下，需要在：实施全成本核算、实施科室成本核算、项目成本核算、病种成本核算等四个方面下工夫。