恶性梗阻性黄疸患者常见的皮肤问题及护理对策

李娜 石春凤

(第二军医大学东方肝胆外科医院肝外五科，上海 200438)



恶性梗阻性黄疸患者常见的皮肤问题及护理对策

李娜 石春凤

(第二军医大学东方肝胆外科医院肝外五科，上海 200438)

目的 探讨恶性梗阻性黄疸患者常见的皮肤问题及相应的护理对策。方法 对我科2012年2月-2013年12月收治的78例梗阻性黄疸患者进行回顾性分析。结果 78例出现瘙痒，与胆盐刺激神经末梢有关；10例出现瘀斑，与维生素K吸收不良，凝血因子缺乏致凝血功能障碍有关；1例发生压疮，与患者进行性消瘦、长期卧床等因素有关。结论 恶性梗阻性黄疸所致的皮肤问题，关键在于尽早采取预防措施，消除其危险因素。通过有效的皮肤护理，可以减轻患者的痛苦，提高患者的舒适度。

恶性梗阻性黄疸； 皮肤； 护理

Malignant obstructive jaundice； Skin； Nursing

梗阻性黄疸是临床上肝外胆管阻塞所引起的胆汁淤积症，其特点是血清中结合性胆红素与胆汁酸浓度均明显升高。因一般均需手术处理，故又称“外科黄疸”。持续的梗阻性黄疸多表明胆管梗阻部位在左、右肝管汇合部及汇合部以下。血清胆红素水平在34.2～171 μmol/L为轻度梗阻性黄疸；171～342 μmol/L为中度梗阻性黄疸；>342 μmol/L为重度黄疸[1]。各种肝胆胰良性及恶性的肿瘤均可引起梗阻性黄疸，是肝胆胰外科常见的病症[2]。2012年2月-2013年12月我科共收治78例恶性梗阻性黄疸患者，经采取及时有效的护理措施，取得较好的效果，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

本组患者78例，其中，男52例、女26例，年龄29～86岁，平均年龄52.5岁；胆囊癌8例，肝门胆管癌32例，胰头癌20例，壶腹癌13例，晚期肝癌5例；其中中度黄疸38例，重度黄疸40例；出现皮肤瘙痒78例，瘀斑10例，压疮1例。

2 常见皮肤问题及护理对策

2.1 皮肤瘙痒 皮肤瘙痒是恶性梗阻性黄疸病人的持续性症状。本组78例中度以上的黄疸患者均出现此症状。有学者[3]认为是与胆盐对皮肤神经末梢的刺激有关。

2.1.1 瘙痒的程度 借鉴“长海痛尺”[4],对瘙痒的程度进行描述和分级评估。0级:无痒感；1～3级:轻度瘙痒，偶尔会出现，仅在夜间或安静状态下出现，不影响工作和睡眠；4～6级：中度瘙痒，频繁发作，瘙痒明显，可影响工作和睡眠；7～10级:重度瘙痒，持续发作，直接影响工作和睡眠，伴有皮肤抓痕或血性抓损。本组有不同程度瘙痒的患者78例，均主诉夜晚出现瘙痒较白天多且重。出现1～3级瘙痒伴有细小鳞屑17例；4～6级瘙痒伴有片状脱屑及细小裂隙33例；7～10级瘙痒伴有大片脱屑且有抓痕28例。

2.1.2 护理对策 (1)皮肤护理：指导患者剪短指甲，切勿自行搔抓而致皮肤感染。室内温度以22～24 ℃为宜，空气干燥时可给予湿化器加湿。保持皮肤清洁，合理沐浴，予温水擦浴，水温以35～37 ℃为宜，洗澡次数不宜过勤，避免过度搓揉和使用碱性肥皂。皮肤干燥者予涂抹含有少量油脂的润肤乳或赛肤润喷雾，轻轻拍打，有利于皮肤的吸收。穿棉质宽松舒适内衣。瘙痒明显者，予新鲜芦荟汁涂抹，或用含有薄荷的止痒霜；使用抗组胺止痒药物；有皮肤抓损者予0.5%洗必泰擦拭血痂。(2)加强心理护理：患者入院后及时给予瘙痒评估，做好宣教及心理护理，减轻焦虑，帮助患者转移注意力，通过听音乐、看书或聊天，减轻皮肤瘙痒感。(3)饮食护理：膳食中适当增加富含维生素A、B6、B2及锰的食物, 可以减轻和避免皮肤瘙痒的发生[5]。少吃或不吃辛辣刺激性的食物，可缓解瘙痒症状。海产品是皮肤瘙痒的过敏源，应避免食用。

2.1.3 结果 本组发生瘙痒的78例患者，经采取相应的护理措施后，瘙痒程度较前好转，睡眠有所提高。其中52例患者夜间睡眠>5 h，26例重度黄染患者夜间能间断入睡。

2.2 皮肤瘀斑 梗阻性黄疸患者因胆汁淤积，胆汁不能进入肠道内，胆盐吸收障碍，影响脂溶性物质吸收，使依赖维生素K的凝血因子缺乏致凝血功能障碍，常表现为皮肤瘀点、瘀斑。黄疸患者术前、术后均需注射维生素K1，可纠正凝血酶原时间。改善凝血机制等药物，经肌注或皮下注射较多时，均易发生皮下瘀斑。本组发生瘀斑10例。

2.2.1 护理对策 (1)合理选择部位：目前临床上臀部肌肉注射以臀大肌最为常用, 其次为臀中肌、臀小肌、股外侧肌和上臂三角肌[6]；皮下注射以三角肌下缘或以脐上下5 cm、左右10 cm内，脐周1 cm以外；经常更换部位，左右交替注射，每个注射点相隔1 cm，避免同一部位连续注射。(2)正确进针、拔针方法：肌注时针尖与皮肤呈90°，垂直进针，缓慢推注，注射完按压3～5 min；皮下进针前左手捏起皮肤皱褶，右手垂直进针，确定无回血后缓慢注入，注射完毕后针头停留3～5 s，垂直拔针，放松皮褶[7]。用指腹按压3～5 min，不可揉擦、热敷，防止血管扩张引起大片出血。老年人及合并使用抗凝剂的患者，予适当增加压迫时间，以5～6 min为宜[8]。(3)合理选用途径：选用维生素K1、新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物，可由颈静脉处滴入以改善凝血障碍。胰腺癌患者术后抑酸药尽量选用生长抑素，从静脉通道缓慢泵入。

2.2.2 结果 本组5例轻度瘀斑患者未经做处理，5 d 后瘀斑消失；5例患者出现瘀斑最大直径为6 cm×7 cm ，伴有肿胀，均给予50%的硫酸镁、金黄散和黄酒调成糊状湿敷、土豆切成薄片外敷，于7 d后瘀斑消失。

2.3 压疮 是指身体局部、尤其是骨突部位，由于压力或者同时有剪切力和摩擦力的作用，而导致的皮肤或皮下组织局限性损伤。

2.3.1 压疮的评估 采用Braden压疮危险因素评估表[9]对患者进行皮肤压疮风险的评估，对其的感知、潮湿、活动、营养、摩擦力和剪切力方面进行评估。压疮评估总分23分，≤12分为高度危险，13～14分为中度危险，15～16分为轻度危险。文献[10]报道，30%～60%的梗阻性黄疸病人可能有营养不良，通常表现为6个月内下降15% 。本组1例86岁肝癌晚期患者呈进行性消瘦，因长期卧床入院时已发生Ⅰ度压疮，患者Braden评分为14分，中度危险。

2.3.2 护理对策 (1)压疮的预防与监控：Braden分值≤16分时进行动态监控，13～16分每3 d复评一次，建立翻身记录、床头设有预防压疮标识、护理站工作日志标识、填写护理措施、实施知情同意书，告知家属并签字。每班对压疮易发人群均需检查皮肤，如出现皮肤变红或其他异常，且30 min不能恢复，应高度重视，给予适当的减压措施，直到皮肤恢复正常为止。(2)减轻摩擦力、剪切力：对Ⅰ期压疮患者应及时去除病因，阻止压疮的进一步发展。每2 h翻身一次，避免拖、拉、推等动作。嘱患者交替左右侧睡。我科自制三角软枕,规格为48 cm×24 cm×13 cm，透气性好，翻身时垫在患者后背部或腰部，将角度维持在30°，起到局部悬空、减轻压力作用。循证研究证实，30°侧卧较90°侧卧更有利于分散压力、降低皮肤受损的可能[9]。对于长期卧床的患者，床头抬高不宜超过30°，以减少剪切力的发生。局部按摩会使骨突出处组织血流量下降，应避免以按摩作为Ⅰ期压疮的处理措施。(3)注意皮肤清洁卫生：Reuler等[11]报道湿润皮肤使组织产生压疮的可能性比干燥皮肤高5倍。应保持床单位及衣服清洁、干燥、平整；使用便器时，取放时需轻轻托起患者的臀部，不可硬塞硬拉。对有大小便失禁的患者，要及时清洗干净，使尾骶部皮肤保持干燥。避免使用肥皂、含乙醇的用品清洁皮肤。选用透气的透明贴、水胶体或泡沫敷料保护皮肤，也可选用赛肤润增强皮肤抵抗力。出汗多时或容易潮湿的部位，清洁后不能拍爽身粉，以免堵塞毛孔。(4)改善机体营养状况：可进食者每日选择新鲜及营养的食物，少食多餐，每日5～6餐；对长期卧床者，可补充富含维生素C及锌的食物；不能正常进食者，给予静脉高营养支持治疗。

2.3.3 结果 本组70岁以上高龄患者12例，均未出现非难免性压疮；1例压疮患者，经过我们的精心护理，该患者于10 d后好转。

3 小结

恶性梗阻性黄疸患者的皮肤问题，关键在于尽早采取预防措施，消除其危险因素。通过有效地皮肤护理，可以减轻病人的痛苦，提高病人舒适度。

[1] 万学红,卢雪峰.诊断学[M].北京:人民卫生出版社,2013:359.

[2] 吴孟超.腹部外科学[M].上海：上海科学技术文献出版社，1992：402.

[3] 黄志强,石景生,王炳煌.外科黄疸疾病诊断治疗学[M].北京:人民军医出版社,2003：61-63.

[4] 赵继军.疼痛护理学[M].北京:人民军医出版社,2002:24.

[5] 冉抗燕.老年性皮肤瘙痒症的临床护理[J].中华实用中西医杂志,2006,19(13):1657-1658.

[6] 余剑珍.基础护理技术[M].北京:科学出版社,2003：212-213.

[7] 吴晓芸,蒋欢欢,董树谊,等.低分子肝素皮下注射方法改进[J].河北北方学院学报(医学版),2008,25(6):55.

[8] 李文玲,卢妙.低分子肝素皮下注射后局部压迫时间与皮下出血的关系[J].中国心血管杂志,2008,13(6):438.

[9] 姜安丽.新编护理学基础[M].北京:人民卫生出版社,2012:362-371.

[10] 李宁.恶性梗阻性黄疸的围手术期处理[J].中国实用外科杂志,2001,2(8):459.

[11] Reuler JB,Cooney TG.Pressure sores;when prevention fails[J].Hosp Pract(Off Ed)，1985，20(10A):14-5,21-24.

李娜(1985-)，女，安徽，大专，护师，从事肝胆外科临床护理工作

石春凤，E-mail:shicf2013@163.com

R473.6,R657.4+3

B

1002-6975(2015)07-0643-03

2014-08-22)