一例ICU机械通气患者开展每日中断镇静的循证护理实践

田培 齐碧蓉 张晓云

（复旦大学附属中山医院，上海200032）

镇痛、镇静是重症监护室（Intensive care unit，ICU）机械通气患者的基本治疗措施，有效的镇痛、镇静可提高患者舒适性，保证机械通气的有效性和安全性。但过度镇静会导致病人机械通气时间延长、呼吸机相关性肺炎发生率增高、深静脉血栓形成、病人医疗费用增加及住院时间延长［1］。研究［2］显示，机械通气患者每日中断镇静、实施每日唤醒，可防止过度镇静，缩短患者机械通气时间及ICU入住时间。但每日间断镇静有增加患者自行拔管发生率的可能，并且使患者长期发生一些心理方面的并发症。因此，中断镇静、每日唤醒在临床上应用并不十分广泛。笔者通过系统检索相关证据并尝试将证据应用于临床机械通气患者，以探讨基于循证的每日中断镇静护理的临床适用性。

1 病例介绍

患者，男，68岁，反复咳嗽一月余，胸片提示右上肺占位。在全麻联合硬膜外麻醉下行右上肺叶切除术，术后出现肺部感染，术后第3天出现呼吸急促，血压升高24／12kPa（180／90mmHg），氧饱和度下降至85%。考虑Ⅰ型呼衰，入ICU行气管插管机械通气，并给予镇静治疗（生理盐水40mL加咪达唑仑50mg静脉微泵5mL／h）。患者既往有糖尿病病史3年，高血压病史5年，一直服用降压、降糖药物控制血压和血糖。

2 方法

2.1 确定循证护理问题 该患者病情危重，术后发生肺部感染、呼吸衰竭行气管插管并予呼吸机辅助通气治疗，同时给予镇静用药，改善呼吸窘迫、缓解人机对抗、降低氧耗量、改善组织缺氧。根据该患者目前的情况，确定循证护理问题：基于循证的中断镇静护理的最佳证据是否可用于该例机械通气病人？

2.2 组建证据应用项目小组 小组成员共4人，接受过循证课程系统学习的1人作为组长，负责对组员进行培训、证据临床应用环节的设计。ICU专科医生1人，负责镇静进程的掌控。证据实施所在监护室的护士2人，负责病人的监护、数据的记录等。

2.3 获取证据 根据 P（Population）、I（Intervention）、C（Control）确定检索词，检索词包括机械通气（Mechanical ventilation）、危重症（Critical care）、镇静（Sedation）、每日中断（Sedation interruption）、镇静唤醒（Daily awakening／daily wake-up／daily sedation vacation）。检索相关数据库，包括中国期刊全文数据库（CNKI）、中国生物医学数据库（CBM）、Joanna Briggs Institute（JBI）、Nursing Consult、NGC（美国指南网）、MEDLINE。最终在美国胸科协会和感染疾病协会2005年版《预防呼吸机相关性肺炎指南》及一项发表在新英格兰杂志的随机对照研究中获得有关机械通气且进行镇静的患者每日唤醒的相关证据［3-4］，证据等级为Ⅰ～Ⅲ级，推荐等级为B级推荐。证据描述如下：（1）每日中断或减轻镇静，可避免长期镇静及镇静过深，而镇静过深可抑制咳嗽，从而增加呼吸机相关性肺炎的风险（Ⅲ级）。（2）无论是每日中断镇静（每日唤醒）还是浅镇静，都可用于ICU成人机械通气患者（Ⅲ级）。（3）每日唤醒能够缩短ICU机械通气镇静患者的机械通气时间及ICU入住时间（Ⅰ级）［4］。

2.4 确定基于证据的护理方案 基于检索到的证据，循证护理小组结合该患者的具体情况以及所在重症监护室医护人员的临床判断，制订了以下镇静患者每日唤醒方案：（1）每天定时减少或中断镇静药物静脉给药的剂量。（2）减少或中断镇静药物静脉给药的剂量以使患者完全清醒，直至患者能回答几个简单的问题或完成一些简单的指令性动作，例如转动眼球、活动手指、伸舌头等。（3）如由于疾病因素患者意识状况无法达到完全清醒，以生命体征为主要评价指标，即生命体征一旦出现明显变化，如血压升高、脉搏加快，或不自主运动增加时，即认为间断镇静已达到要求。（4）再次启动镇静，由受过专业培训的医生或床旁护士重新以原来剂量的一半开始给药，并达到需要的镇静水平（RASS评分-1～-2分）。（5）病人实施间断镇静期间，加强监护，保持警觉，以防止病人自行拔管。

3 循证证据的临床应用

确定该病人间断镇静开展的时间，根据所在ICU的环境特点，确定在每日Am 9∶00实施每日唤醒及护理干预，从病人插管镇静后第1天开始。

患者插管镇静后第1天上午9∶00，中断镇静剂使用，仍予芬太尼40μg／min持续镇痛。Am 11∶00患者开始出现无指令性动作，表现为轻微睁眼，四肢躁动，血压升高，人机对抗，RASS评分为2分。评估后，证据项目应用小组决定再次予以重新镇静，镇静剂量由间断镇静前的的生理盐水40mL加咪达唑仑50mg静脉微泵5mL／h调整至生理盐水40mL加咪达唑仑50mg静脉微泵3mL／h，镇静持续使用30min后，RASS评分为-1分，调整剂量，生理盐水40mL加咪达唑仑50mg静脉微泵4mL／h，病人达到镇静目标为RASS评分-2分。

插管镇静后第2天上午9∶00，中断镇静剂使用。Am 10∶00患者逐渐清醒，能够出现指令性动作，能够眨眼，精神萎糜，RASS评分1分，再次重新启动镇静，继续从原来镇静剂量的一半开始，调整至预期镇静目标RASS评分-2分，并持续每小时进行镇静程度的评估。

插管镇静后第3天，继续上午9∶00开始停用镇静剂，实施唤醒。Am 9∶30，患者清醒，有指令性动作，主诉气管插管不适，欲拔除插管，RASS评分为1分。Am 9∶50开始重新启动镇静，镇静剂量为生理盐水40mL加咪达唑仑50mg静脉微泵3mL／h，10∶30，患者 RASS评分达到-2分。当日肺部听诊及胸片提示，肺部炎症较前有明显好转；血气分析各项指标亦到达正常值。

4 结果

实施该唤醒方案后，在插管镇静后第4天，实施唤醒30min后，患者神志清醒，更改呼吸机模式为CPAP＋ASB模式，自主呼吸平稳，频率在20次／min，潮气量500mL左右，氧饱和度98%。于停止呼吸机辅助通气，改气管插管接氧气吸入5L／min。30min后查动脉血气分析正常，肌力正常，呼吸平稳，顺利拔除气管插管。

5 讨论

5.1 基于证据的循证实践活动，有助于提升护理实践质量 发现临床问题、寻找证据、做出科学的护理决策是临床开展循证实践的基本环节。本研究就该例机械通气病人所存在的临床护理问题有针对性地根据PIC原则进行证据检索，并成立多学科循证护理合作小组，根据检索到的证据制订该病人的镇静护理方案，将证据引入临床实践。对临床护理人员而言，开展循证实践的难点在于如何将临床问题转换为循证实践问题及如何开展证据检索。在本次循证实践活动中，我们根据该病例当前的主要护理问题——有效呼吸形态的改变及有并发肺部感染的可能，确定了循证护理问题，即间断镇静是否可用于该例机械通气患者，如何开展。本次循证实践活动中，根据PIC原则确定检索词，这有助于护士明确检索方向，缩小检索范围，减少不必要的工作量。而在决策如何筛选及应用证据时，循证实践小组根据每条证据的级别和该机械通气病例的病情特点及所在ICU的工作环境特点进行讨论并制订了护理方案。

5.2 加强间断镇静期间的监护，是促进间断镇静成功开展的关键因素 间断镇静的使用可以减少镇静剂使用剂量，缩短机械通气时间，但是间断镇静开展期间，亦可能在一定程度上会给患者带来一些不良影响，如人机对抗，应激性高血压，甚至由于意识水平上升而出现自行拔管。因此，医护人员必须对此保持警觉。本病例在开展间断镇静时，始终处于持续监护中，患者在第1天出现人机对抗，当时予以重新启动镇静，30min后患者达镇静目标，第4天患者最终成功脱机。另外，ICU患者通常都经历疼痛，疼痛是导致患者烦躁的原因之一。本病例在开展间断镇静期间，并未终止镇痛药的使用，始终维持芬太尼持续静滴，以预防患者在中断镇静的情况下，由于疼痛而导致烦躁。

本次循证实践活动结果提示：对机械通气患者开展中断镇静、每日唤醒具有可行性。今后需要进一步探讨的是，是否可以以重症监护病房为单位，结合ICU临床护理工作特点，开展基于证据的护理质量改进项目，以提升护士的护理决策能力和循证实践能力，并缩短机械通气患者的机械通气时间，促进早日康复。

［1］杨毅，邱海波.镇痛和镇静治疗的进步：从改善患者舒适度到器官功能保护［J］.中华内科杂志，2011，50（10）：809-811.

［2］苗琪琪，何先弟.ICU病人镇静护理研究进展［J］.护理研究，2014，28（5）：1798-1800.

［3］The American Thoracic Society and the Infectious Disease Society of America.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired，ventilator-associated，and heath care-associated pneumonia［J］.Am J Respir Crit Care Med，2005，171（4）：388-416.

［4］John P Kress，Anne S Pohlman，Michael F O’Connor，etal.Daily interruption of sedative infusions in critically ill patients undergoing mechanical ventilation［J］.The New England Journal of Medicine，2000，342（20）：1471-1477.