在外科临床教学中应强化学生的微创意识

在外科临床教学中应强化学生的微创意识

黄建康，董慧明，宋文华，钱 军

外科学;微创;临床教学;学生

微创外科和外科微创化思潮已逐渐成为当前21世纪外科的潮流，以腹腔镜外科为代表的微创外科随着微创观念的深入、扩展、延伸，并与传统开放手术外科相互融合，形成了21世纪外科的新模式。其实微创并不是一门专业，而是外科的一个基本观念，同无菌观念一样，为外科实践中必须遵守的两大基本原则。微创观念的树立既是对外科医生的基本要求，也是外科医生应该具备的基本素质。在外科临床教学实践中发现部分医学生及年轻的外科医生对微创观念的认识往往不足，甚至缺乏。因此，在外科临床教学中如何强化学生的微创意识，值得我们进一步的探讨。

1 概述

微创观念实际上是临床医学的一个传统观念，由来已久。微创是指在外科实践中最大程度地减少机体损伤，并达到最佳的治疗效果，是外科操作技术灵魂之所在，无论外科技术如何发展始终存在于外科领域的每一个环节。公元前4世纪，希腊医学之父Hippocrates曾经指出:自然是疾病的康复者，强调发挥病人本身的抗病能力。医生任务不是阻拦而是促进疾病的自然康复。他告戒医生“不要做得过多”，即为医生不要再给患者造成额外的创伤，开始萌芽出微创的观念。美国近代外科的奠基人之一Halsted创制了蚊式血管钳，首先提出轻柔外科六大原则，包括对组织轻柔操作、锐性解剖分离、正确止血、避免大块结扎、手术野清晰干净、采用好的缝合材料等[1];诺贝尔医学奖获得者法国的外科医生Carrel创立了精细三点式血管吻合法。伴随着医学临床领域高新技术的不断涌现，在疾病诊治过程中给患者造成的创伤明显得以减轻。1985年英国泌尿外科医生Payne和Wickham采用内镜治疗上泌尿道结石时率先明确地提出了“微侵人”或“微侵袭操作”(minimally invasive procedure)的概念。1987年法国普通外科及妇产科医生PhillipMouret完成了世界首例腹腔镜胆囊切除术，从而开辟了腹腔镜外科学的时代，极大推动了微创外科学的发展[2-3]。黄志强院士指出，微创理念即是: (1)减少创伤量总和，包含机械、生理、心理、精神上的不良刺激，覆盖了整个围手术期。(2)减轻了过剧应激反应。(3)调控创伤反应的过程。(4)改善了创伤的愈合[4]。微创是外科学的发展方向，微创精确的器械操作已经逐渐替代传统的外科操作，其优势必然是从“巨创”发展到“微创”。以经验为中心的“传、帮、带”模式是传统外科的培养模式，而21世纪外科医生的培养模式更强调病人为中心，循证为依据，微创为方向，着力培养微创整体观及先进的微创技术。因此，外科医生需正确理解微创的内涵，树立和强化正确的微创观念。在外科临床教学中如何才能强化学生的微创意识呢?以肿瘤外科(腔镜辅助甲状腺腺叶切除术)为例，我们认为需要从以下几个方面着手。

1. 1基础理论与手术录相教学相结合 首先复习甲状腺解剖、生理功能以及腺叶切除术的适应证、禁忌证，然后再给学生反复播放手术录相。重点讲解: (1)腔镜设备的使用:术前检查、准备。(2)手术操作步骤及要点:结合手术录相，阐述该技术的优点及如何防治并发症。通过上述学习使同学们认识到，不能低估了腔镜辅助甲状腺腺叶切除术发生并发症的潜在危险性，必要时术中延长切口来顺利完成手术。

1. 2手术观摩与示教教学相结合 手术录相反复播放后，学生对手术过程应该有基本的了解，在观摩手术时能够领会老师的讲解、跟上老师的节拍。在示教中主要强调: (1)如何正确使用超声刀。(2)甲状旁腺的辨认。(3)喉返神经的暴露方法与保护。(4)神经、旁腺损伤防治。这一教学使同学观察到腔镜下放大后，解剖更清晰，手术视野无盲区，手术时间30加剧了人事代理人员的不满情绪，认为这一用人制度不公平，进而造成人员流动率相对较高。

解决方案:首先，为人事代理人员中副高以上的卫生专业技术人才办理入编手续。2014年医院成功地为7名副高以上的人事代理人员办理了入编手续，这一做法极大地鼓舞了人事代理的士气，使得人事代理人员看到了希望。其次，国家现已对养老双轨制进行改革，这一做法也使得人事代理人员在心里上恢复了公平感。除此之外，在日常工作中，领导干部要及时解决人事代理人员日常工作中、生活中的问题，做好思想解释、疏导工作，共同促进医院的发展。

总之，随着卫生事业单位人事管理制度改革的不断深入，实行人事代理制度对公立医院来说既是机遇也是挑战，人事代理制度对建立有效的竞争机制、促进人才流动、提高人员素质方面有着明显的优势，但人事代理制度也存在诸方面的问题需要在实践中不断地摸索和完善。

[1]黄 鹃．卫生生人事代理制度的实践与思考[J]．中国卫生资源，2007，10(2):73-74．

[2]周 哲，朱丰根．我国公立医院人事代理制度的思考[J]．医学与社会，2011，24(6):43-45．

[3]王凤红，蒋艳红，侯慧卿．大型综合性医院实行人事代理制度的思考[J]．中国医院管理，2010，30(7):49-50．min左右。让学生真正体会到该技术的微创化，优越性明显[5]。

1. 3亲自管理患者、密切观察术后情况 学生通过亲自管理患者、密切观察术后情况，并与传统开刀患者进行临床指标对比，学生们能够充分体会到微创外科的优点，包括术后麻醉清醒后立即就可以下床活动、进食;不用抗生素及止痛剂;术后恢复快，住院时间短;术后不拆线、切口小且疤痕不明显等。

1. 4组织讨论，加深巩固理解;进一步扩大教学范围 通过在手术时间、出血量、疼痛程度、美容评分等方面与传统外科开刀手术相比较，同学们会明显地感受到腔镜手术的优越性，提高了他们的学习兴趣。在腔镜辅助甲状腺切除术教学后，又给同学们陆续播放了完全胸乳入路腔镜甲状腺切除术、单孔腔镜甲状腺切除术、腹腔镜结肠癌切除术、腔镜胃癌根治术以及达芬奇手术等录相，让同学们对腹腔镜手术有了更进一步的了解，扩大了知识面。在临床教学中，我们通过播放录像、手术示教、术后管理观察患者、与传统开放手术相比较并集中讨论优缺点，绝大多数同学都欣然接受这一新理论、新技术，并渴望了解更多的微创方面的知识，为他们以后参加临床工作打下坚实的基础，达到了教学目的。通过对新技术、新知识进行“充电”，可以弥补教材的不足。

2 讨论

微创理念也是21世纪外科最为重要的内容之一，关于其内涵外科界一直存在着争议和讨论。裘法祖院士指出，凡是能够减少组织的创伤，有利于促进机体功能恢复的措施均属于微创外科的范畴。黄志强院士认为:微创外科应是局部和全身统一的概念。正确理解微创外科的内涵，包括从狭义和广义两方面的认识和理解。狭义微创外科，通常是指微创外科技术，包括腔镜治疗、各种内镜治疗、射频消融、χ刀、γ刀、微波刀、立体放射外科以及各种超声、放射、CT引导下的导管治疗等[6]。广义的微创外科是指任何有利于减少手术患者创伤总量的所有措施。对微创理念以及微创外科的正确理解，有助于外科医生操作技能及外科素养的培养;有助于外科手术操作的微创化、标准化、规范化的实现[7]。具体到临床教学层次，必须在教学过程中充分体现以下内容。

2．1徽创观念应贯穿于临床的诊治过程 微创观念如同无菌观念一样，始终存在于临床的每一个环节。不是仅局限于手术操作和手术技术，外科医生从接诊患者开始就面临有创还是微创、无创的选择，比如各种辅助检查应该首选无创或微创的手段;如乳房肿块，用细针穿刺细胞学检查能够明确肿块性质，就不必做切取肿块行病理检查。如黄疸患者，首选B超，而不是ERCP或MRI等。外科疾病如果用简单无创或创伤小的检查能够明确诊断，就不需要做进一步的检查，实际上就体现了微创观念。手术是外科治疗的主要方式，外科医生一直在努力摒弃各种对患者造成创伤的治疗方式。比如胃溃疡病及甲亢，大多数患者不需要手术治疗，药物治疗有效便无需手术。比如动静脉瘘采用腔内移植物治疗，小肝癌采用射频、微波等方法治疗等，内镜或介入治疗同样有效便不必手术，规避了大手术的风险，给患者带来很小的创伤，并能收到同样疗效。又如胆囊结石、结肠癌是腹腔镜的金标准，而不是首选开放手术等。当然任何一种治疗手段都有其本身的局限性，选用前应认真考虑得失及近远期效果，全面评估后做出正确选择。

2．2任何手术形式均不能忽视微创观念 腹腔镜手术为外科手术开辟了一条微侵袭的新途径。比如腔镜胆囊手术及腔镜辅助甲状腺切除术相比常规开放手术，兼具微创、切口美观等优点。微创主要体现在:切口小、手术时间短、脏器骚扰少、脏器功能恢复快、全身反应亦轻、恢复快及住院时间短。任何手术方式都是一把双刃剑，都有优越性和局限性，术者一定要严格把握手术指征并遵循微创操作，如果适应证选择不严，勉强为之，或以完成腹腔镜手术为目的，不考虑患者的具体情况及后果，加大了手术难度，延长了手术时间，甚至导致中转开腹，便成为有创或巨创手术，反与微创的初衷背道而驰了。传统开放手术的确比腔镜手术的创伤要大，不是所有的外科手术都可以通过腔镜下完成，许多外科疾病仍需要施行开放性手术，把腹腔镜技术等同于“微创外科”是不全面的。但开放手术也能够做到微创，外科医生手术操作要轻柔，不能暴力拉钩，要止血仔细，小心剥离，精准钳夹、结扎等，反之，都会给患者造成额外的创伤。总之，外科医生从接触临床那一刻起就必须培养扎实的外科基本功和细致轻巧的手术风格以及腔镜技术。

2．3重视患者心理上的微创 21世纪的医学模式为“社会－生物－心理”模式，治疗疾病要让患者获得生理、心理双重微创，患者在精神上和心理上受到微创或无创伤，都属于微创观念的范畴。外科医生往往忽视了患者心理上的压力，即对手术风险、手术痛苦的恐惧及患病影响了家庭和工作的苦闷。外科医生应该认识患者心理微创的重要性，可以通过交流、谈心、手机短信等多种方式，使患者充分信任医生，减轻心理压力，保持稳定的心理状态，主动积极配合医生的治疗;患者的心态会直接或间接地影响到治疗的效果，绝不能等闲视之。

综上所述，现代科技与社会发展必然会促进微创观念的萌生、发展，微创贯穿于临床实践的始终，必须认真培养医学生及年轻临床外科医生的微创观念和微创外科技术，让他们牢记无论做什么、何时做、做何处，均在心中自觉的遵循、自觉的贯彻微创理念及微创技术。

[1]姜洪池，代文杰．微创观念与微创外科[J]．中华外科杂志，2002，40(1):14-16．

[2]黄莛庭．浅谈微创观念与微创外科[J]．中国微创外科杂，2002，2(1):4-5．

[3]余 江，周新华，李国新，等．外科临床教学过程中应贯穿微创意识[J]．山西医科大学学报，2007，9(1):70-72．

[4]黄志强．从微创技术到微创观念—今日外科与明日外科[J]．中国微创外科杂，2007，7(1):1．

[5]黄建康，王圣应，宋文华，等．腔镜辅助微创甲状腺切除术32例临床分析[J]．中国内镜杂志，2013，19(2):201-203．

[6]赵浩亮，贺杰峰．外科医生的微创理念与实践[J]．山西医科大学学报，2009，40(9):860-861．

[7]黄玉斌．外科学实践教学中应强化学生的微创意识[J]．微创医学，2006，1(4):329-330．

G642. 0

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1008-7044(2015)04-0410-02

10．14126/j．cnki．1008－7044．2015．04．057

蚌埠医学院第一附属医院肿瘤外科，安徽蚌埠233000

黄健康(1971－)，男，安徽蚌埠市人，副主任医师，博士。

2015-03-27)

2015-03-06)