张广德教授辨治亚急性甲状腺炎的经验

余欢欢

亚急性甲状腺炎(简称亚甲炎)是临床较为常见的甲状腺疾病之一，好发于30 ～50 岁女性，初期临床表现不典型，患者发病前有发热、咽喉痛等上呼吸道感染病史，继而出现甲状腺肿大、疼痛拒按，伴发热、心悸、乏力等不适，是严重危害群众健康的疾病［1-2］。现代医学认为亚急性甲状腺炎多与病毒感染或病毒易感性基因有关，治疗上以糖皮质激素为主［3-4］。在临床治疗过程中，激素治疗虽然可以很快减轻症状，但是部分患者在减量或停用激素后亚甲炎症状经常复发，而中医药在治疗亚甲炎上有独到的优势。张广德教授师承名老中医魏子孝主任医师，对中医药辨治亚急性甲状腺炎有独到的见解。笔者有幸随张广德教授学习，兹将张广德教授临证辨治亚甲炎经验呈管见如下，与读者共享。

1 分析病因重肝胆

中医学对亚甲炎的认识并无定名，根据其发病的特定部位，结合病因系外感温热时毒，一般称之为“瘿毒”、“瘿肿”等［5］。中医学认为本病因外感风温邪热之毒，内应肝郁气滞，疏泄失常，痰热互结于颈前，蕴而成毒所致。

张广德教授结合自己多年临证实践，对本病进行脏腑辨证时重视肝胆，原因如下:其一，从发病人群中来讲，发病人群以女性多见，女子以肝为先天，肝主疏泄，情志不畅易导致肝气郁滞;其二，从发病部位来说，足厥阴肝经分支循行于喉咙之后，向上进入鼻咽部，《灵枢·经脉篇》中描述为“是动则病，腰痛不可以俯仰，丈夫疝，妇人少腹肿，甚则嗌干，面尘脱色”，故甲状腺部位肿痛多从肝经论治;其三，瘿病的发病机制与“郁”有关，肝郁气滞可致郁而化火，肝胆郁热，故在临证时常兼用清泻肝胆和疏肝解郁之品，如黄芩、牡丹皮、赤芍、柴胡、青蒿等，这些药物还可以预防郁而化火，避免疾病的传变。

2 分期论治与辨证论治相结合

针对亚甲炎临床表现及甲状腺功能变化的不同阶段，张广德教授认为治疗本病可分为早期、中期、晚期，从而采取不同的治疗原则和方法。

早期治疗应抓住颈前肿痛、发热、寒战等主症，急则治其标，以祛邪为主。痰热郁结少阳者，患者常表现为寒热往来、颈前肿痛、咽痛，苔黄腻等，多选用蒿芩清胆汤合五味消毒饮加白花蛇舌草、大青叶、夏枯草、柴胡、浙贝母等药物，以清利湿热、化痰软坚、解毒散结;若痰热郁结较轻，苔薄黄或苔薄白者多选用小柴胡汤合五味消毒饮加减以和解少阳、清热解毒散结。

中期阶段可以表现为一过性甲状腺功能亢进症，此时大多数患者表现为肝郁化火之证，而火邪容易耗伤气阴，常选用丹栀逍遥散合生脉散加味，清热疏肝、益气养阴标本兼治;兼有痰浊者，加浙贝母、夏枯草化痰软坚散结;挟瘀血者，加丹参、莪术活血化瘀;兼气虚证时应用补中益气汤酌加清利咽喉药以益气清热、解毒利咽;兼阴虚证时选用养阴清肺丸加减以养阴清肺、利咽散结。

晚期(甲状腺功能减退期)以治本为主，此期正气亏虚，可表现为神疲困倦，腰膝酸软无力，夜晚尿频，大便溏泻或舌淡、脉沉弱等脾肾两虚之证，脾阳虚者常用保元汤加味温运脾阳，肾阳虚者常用济生肾气丸加味温阳利水。

此外，张广德教授认为本病在治疗过程中要注意三点:其一，临证时切忌机械地分期、分阶段论治，需与辨证论治相结合，并注重早、中、晚期各个证型之间的联系与转化。临证时既可能是一个证型单独出现，又可能是两个或多个证型兼见，两证或多证相兼时不能仅一证一方，需随证加减。其二，标本先后治法是整体观的体现，临证治疗疾病当针对病因病机，确定治法以治其本，如果在症状严重或病情危重的情况下，标甚急者，也当治其标。特别是亚甲炎的患者在中期阶段表现为一过性甲亢，而咽痛、甲状腺肿痛、发热等表证常与甲亢并存，当先解表，待表证解除后再治疗甲亢。正如张仲景在《伤寒论》中反复强调，表兼里病者当先解表而后治里［6］，如第44 条曰“太阳病，外证未解，不可下也，下之为逆……”其三，《素问·评热病论篇》中指出“邪之所凑，其气必虚”，而亚甲炎在临床上常反复发作，张广德教授认为其病反复的原因在于素体正气亏虚，邪气易袭，所以治疗时一定要注意顾护正气。

3 未病先防，既病防变——“治未病”

所谓“治未病”就是采取预防或治疗手段，防止疾病发生、发展的方法［7］。张广德教授在临证中以“治未病”的思想为指导，在亚甲炎的辨治中体现地尤为突出。张广德教授认为亚甲炎易反复发作，如果治疗不及时可导致对激素的依赖，故应密切关注疾病复发的先兆。在亚甲炎的前驱病症中，上呼吸道感染比较常见，而且亚甲炎本身也常伴发热，疾病早期极易被误诊为急性咽部炎症或急性上呼吸道感染，特别是咽喉疼痛或不适的症状与亚甲炎并存时，更易误诊或漏诊［8-9］。所以在诊断方面，以咽喉部疼痛或感觉异常为主诉的患者，尤其是有亚甲炎既往病史或中青年妇女患者，首先考虑到亚甲炎的可能性，应完善颈部体检，如红细胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、甲状腺功能、甲状腺B型超声等必要的西医辅助检查以明确诊断。在治疗方面，因急性咽炎亦是亚甲炎复发的重要因素，应重视急性咽炎的治疗，张广德教授常选玄参、牛蒡子、僵蚕、浙贝母、夏枯草等清热解毒、利咽散结之品，从而达到“未病先防，既病防变”的效果。

4 验案

患者，女，69 岁，2013年2月26日初诊。甲状腺部位疼痛，夜间高热1月余，伴偏头痛，大便干燥、3 ～5 天1 行，舌胖边有齿痕、舌质暗，苔黄厚腻，脉细数。查体:体温:39.1 ℃，双侧甲状腺压痛。甲状腺B 型超声示:多发低回声区。甲状腺功能三项检查正常，红细胞沉降率:82 mm/h，符合亚甲炎表现。西医诊断:亚急性甲状腺炎。中医诊断:瘿肿。病机为热毒郁结少阳。治法:和解少阳、清热解毒、化痰散结。予蒿芩清胆汤合五味消毒饮加减，处方:青蒿15 g、黄芩10 g、法半夏12 g、柴胡15 g、蒲公英15 g、白花蛇舌草30 g、夏枯草10 g、土贝母15 g、僵蚕12 g、茯苓15 g、延胡索12 g、赤芍15 g、牡丹皮10 g、生甘草10 g、金银花15 g、连翘10 g、决明子30 g，14 剂，水煎服，每天服2 次。

2013年3月12日二诊:患者自诉体温下降到37.6 ℃，双侧甲状腺区疼痛明显减轻，头痛消失，但全身乏力明显，大便滞涩，舌质略红、苔白腻，脉弦滑。考虑患者大便已通但滞涩，在上方基础上去决明子，加牛蒡子12 g、太子参15 g，继服14 剂，在清热解毒基础上以顾护正气，益气养阴、清利咽喉。

2013年3月26日三诊:低热消退，纳可，乏力明显减轻，大便偏干、每天1 次，双侧甲状腺疼痛基本消失，舌质暗红、苔白腻，脉弦滑。复查红细胞沉降率:8 mm/h，于上方基础上增太子参为20 g，去土贝母，加浙贝母12 g 以增强益气养阴、化痰散结功效，再服7 剂。后随访半年患者未再复发。

按 患者以甲状腺区疼痛、发热为主症，且结合体格检查及实验室检查，均符合亚甲炎诊断，属中医的瘿瘤范畴。患者颈前甲状腺区疼痛且伴有偏头痛，头部两侧为手、足少阳经循行部位，患者夜间高热，白昼体温恢复正常，符合中医的寒热往来的特点，综合患者的舌、脉象，考虑病因应为痰热郁结少阳，病属早期，以驱邪为主，故以和解少阳、清热解毒、化痰散结为法，予蒿芩清胆汤合五味消毒饮加减治疗。患者服药后，体温下降，疼痛减轻，又出现了全身乏力的症状，考虑患者发热已久，耗伤气阴，故酌加益气养阴之品。三诊后患者低热消退，甲状腺区疼痛基本消失，处方稍作加减再服7 剂以巩固疗效。本案的治疗充分体现了张广德教授重肝胆的思想，且将分期论治与辨证论治有机地结合起来，治疗切合病机，收效颇佳。

［1］吕蕾.亚急性甲状腺炎中医治疗进展［J］.中西医结合心脑血管病杂志，2012，10(5):593-595.

［2］王碧文，王旭.亚急性甲状腺炎中医药治疗概况［J］.中医杂志，2009，50(3):271-273.

［3］李燕.亚急性甲状腺炎的临床治疗与分析［J］.当代医学，2010，16(31):50-51.

［4］欧阳常林.强的松联合诺松治疗亚急性甲状腺炎临床分析［J］.中国医药导报，2010，7(22):115-116.

［5］张广德，魏子孝.魏子孝辨治亚急性甲状腺炎的经验［J］.北京中医药，2010，29(8):592-593.

［6］曲夷，姜建国.《伤寒论》标本缓急治则探析［J］.中医药学刊，2004，22(9):1688.

［7］庞国明.“治未病”理论的基本内涵［J］.环球中医药，2008，1(4):5-6.

［8］曹辉.以咽喉部症状为突出表现的亚急性甲状腺炎误诊32例分析［J］.中国误诊学杂志，2003，3(10):1480.

［9］陆永经.核医学与超声检查对亚急性甲状腺炎的诊断价值［J］.中国医药导报，2013，10(8):162-163.