1例恶性组织细胞病临床分析

薛 姣，姜南艳，张 艳，张惠中

（第四军医大学唐都医院临床实验与检验科，陕西西安 710038）

·个案与短篇·

1例恶性组织细胞病临床分析

薛 姣，姜南艳，张 艳，张惠中

（第四军医大学唐都医院临床实验与检验科，陕西西安 710038）

恶性组织细胞病（以下简称恶组）由组织细胞及其前身细胞异常增生所致，呈现系统性、全身性浸润的特征，是血液系统高度恶性的肿瘤性疾病，病因尚未完全明确。恶组主要特点是肝、脾、淋巴结、骨髓等器官或组织中出现广泛的恶性组织细胞灶性增生，常伴有血细胞被吞噬的现象。临床表现多样，以持续高热，以及肝、脾淋巴结肿大和全血细胞减少、进行性系统功能衰竭为主。本病按病程可分为急性型和慢性型，国内以急性型为多见，起病急骤，病程大都较短，多数在半年以内。各年龄人群均可发病，多见于20～40岁人群，男、女性患者比例约为（2～3）∶1。

1 临床资料

1.1 基本资料 患者，男，22岁，于2013年11月14日因“间断发热、咽痛”19 d入院。入院前患者无明显诱因出现发热，伴有寒战，自测体温最高达39℃，就诊于诊所，按照感冒治疗，给予青霉素静滴治疗6 d，发热未见好转，体温最高达40℃，并出现恶心、腹泻症状，呕吐褐色胃内容物3次。既往史无特殊。入院查体:体温38℃，脉搏120次/分，呼吸20次/分，血压100/60 mm Hg；轻度贫血貌，咽部充血，颌下淋巴结肿大，双侧颊黏膜轻度糜烂，胸骨下段压痛；听诊双肺呼吸音粗；上腹部轻压痛，肝肋下约2 cm，脾肋下约6 cm，质中，有触痛。

1.2 入院辅助检查 血常规:红细胞2.58×1012/L，血红蛋白71 g/L，白细胞1.1×109/L，中性粒细胞比例19.6%，血小板36×109/L。尿常规:尿蛋白3＋。凝血功能:凝血酶原时间17.9 s，活化部分凝血酶原时间59 s，D－二聚体1 045μg/L。肝功能:天冬氨酸氨基转移酶165 U/L，丙氨酸氨基转移酶68 U/L，其余指标无异常。心电图检查:窦性心动过速。胸腹部CT检查:双肺上叶后段致密影，两侧胸膜局限性增厚、黏连，结合病史考虑炎症；肝脾增大；胆囊炎表现；双侧少量胸腔、腹腔积液。B超检查:心包积液（少量）；肝大、脾大，胆泥形成；双肾弥漫性病变。

1.3 入院后外周血涂片检查 红细胞大小不等，中心淡染区扩大；血小板散在、少见；粒细胞减少，部分细胞浆中颗粒增多。白血病免疫分型检查:流式细胞术共检测了13个CD信息，其中CD64、CD38为阳性，其余为阴性。T淋巴细胞亚群、自然杀伤细胞检测:CD3 7.2%，CD4 2.8%，CD8 3.8%。骨髓细胞学检查结果见表1。

2 诊治经过

2.1 基本病程 入院后完善相关检查，根据血常规及骨髓检查结果，初步诊断为:（1）继发性全血细胞减少；（2）恶性组织细胞病；（3）肺部感染。常规给予吸氧、营养支持、抗感染等治疗，同时给予输注红细胞、血小板。入院第5天，根据两次骨髓检查及相关检查结果，恶组诊断明确，给予环磷酰胺、柔红霉素、长春新碱、强的松＋依托泊苷（CHOP＋E）方案化疗5 d，化疗过程顺利。因患者入院时白细胞、血小板水平均较低，同时给予重组人粒细胞集落刺激因子及重组人白细胞介素－11以提升白细胞及血小板水平。入院第11天复查血常规:白细胞降为0×104/L，血小板降至11×109/L，给予止血、补液治疗。入院第13天，患者呕血约150 m L，出现心悸、气短、血压不稳症状，提示患者病情逐渐恶化。考虑呕血与血小板下降有关，给予输注红细胞、血小板、清蛋白，同时给予止血、抑酸、吸氧等治疗。多次复查血常规示血小板进行性减低；复查骨髓均提示增生活跃，未见产板巨核细胞。入院第26天，患者呕吐咖啡色胃内容物，继而腹泻，为黑色稀便，伴呼吸急促、血压不稳、心率加快，给予输注红细胞、血小板、清蛋白，同时给予雾化吸入、解痉、止血及其他支持治疗。此后反复出现黑便，提示病情逐步恶化，预后不良。病程中，患者间断高热，亦曾出现低体温，体温波动范围为35～41℃，血压维持在正常参考值低限；肝功能异常、心率加快，同时给予保肝、保护心肌治疗。入院第29天，患者突然出现意识丧失，瞳孔散大，对光反射消失，血压70/33 mm Hg，心率192次/分，经抢救无效死亡。

2.2 抗菌药物使用情况 整个病程中，患者反复出现高热，最高达41℃，听诊双肺呼吸音粗，胸部X线片、胸部CT均提示肺部炎症。入院后即给予常规抗感染治疗。细菌培养先后培养出嗜麦芽寡氧单胞菌、肠球菌、大肠埃希菌，根据药敏实验结果先后给予左氧氟沙星、万古霉素、硫酸依替米星抗感染治疗。为防止出现难以控制的真菌感染，给予氟康唑输注。

2.3 输血治疗情况 入院血常规检查显示血细胞三系减低，给予输注新鲜冰冻血浆补充血容量及凝血因子。先后行骨髓检查3次，均提示粒系、红系增生活跃，未见产板型巨核细胞，经反复输注红细胞、血小板及营养支持治疗，效果欠佳，白细胞曾一度降为0×104/L，粒细胞严重缺乏，血小板降至11×109/L。病程中，患者心率快，血压低，三系减少，为改善患者贫血症状、提高免疫力，给予输注红细胞、血小板、血浆等治疗。病程中，共输注红细胞25 U、血浆2 330 m L、血小板30 U。

3 讨 论

1939年，国外学者Scott和Smith首先报道此类病例，但当时尚无确切命名［1］。1959年，郁知非教授等首先在国内报道了该病；1964年，病理学家秦光煜教授从病理学角度报道了该病，并将此病命名为“恶性网状细胞病”；1966年，Rappaport提出了新的命名，即“恶性组织细胞病”，国内也开始使用该名［2］。2001年，世界卫生组织造血和淋巴组织肿瘤分类方案将“恶组”主要归类为“间变性大细胞淋巴瘤”［3］。目前临床上很少使用“恶组”作为诊断，但该病名沿用已久，因此临床对此类病例通常以“恶组”作为诊断。

关于恶组的诊断，历来是讨论的热点。其诊断标准包括: （1）发热以高热为主，伴有黄疸、出血、皮肤损害和浆膜腔积液等；（2）进行性全血细胞减少，骨髓涂片发现异常组织细胞和（或）多核巨组织细胞；（3）骨髓或肝、脾、淋巴结及其他受侵犯的组织病理切片可见异常组织细胞浸润［4］。凡符合（1）＋（2）或（1）＋（3）诊断标准，且能排除反应性组织细胞增多症，即可诊断为恶组。本例患者病程不足50 d，进展速度快，具有高热、肝脾、淋巴结肿大，进行性全身系统功能衰竭，进行性全血细胞减少，骨髓涂片见异常组织细胞和多核巨组织细胞等症状、体征，完全符合恶组诊断标准。

随着检验技术不断进步，恶组的分类也逐步细化，其检验方法包括组织化学染色检测、免疫表型检测等。组织细胞最特异的标记是巨噬细胞集落刺激因子受体、溶菌酶、Ki－M8抗原，S100＋大细胞、Ki－M4抗原等。据一项针对61例组织细胞和树突状细胞肿瘤患者的回顾性分析显示，根据不同表型，27%的患者应诊断为组织细胞肉瘤，38%应诊断为细胞肿瘤，7%应诊断为指突状树突状细胞肉瘤，21%应诊断为滤泡树突状细胞肉瘤，尚有4例无法分类［5］。对本病例，如能进行免疫表型检查，其诊断分类将更加细致、准确。

恶组的临床诊断强调临床表现与组织细胞形态特点相结合，两者缺一不可。如临床表现典型，细胞形态亦符合恶组的特点，恶组诊断即成立。有时临床表现支持恶组诊断，但形态学特征不明显，应进行多次、多部位骨髓穿刺，提高诊断率，避免漏诊。恶组的临床表现多样，不同患者的临床表现差异大，因此缺乏特异度，极易造成误诊和漏诊。恶性多核巨细胞在体内通常分散或成堆分布，在骨髓内分布并不均匀，因此经常出现骨髓涂片阴性结果。所以多次、多部位穿刺或活检十分重要。

本例患者以间断发热、咽痛，颌下淋巴结肿大、肝脾肿大为主要特点，给予青霉素静滴治疗未见好转，入院后多次行血常规、骨髓穿刺检查，提示外周血三系减少，骨髓增生活跃，可见异常组织细胞，确诊为恶组。根据血常规及骨髓检查结果，结合患者发病时限，确诊时已属晚期，虽积极给予抗感染、输血、营养支持等治疗，但因本病属高度恶性，亦不能治愈。恶组发病率较低，临床表现有时与感冒相似，为提高早期诊断率，减少误诊、漏诊，医务工作者需高度重视发热病例，应及时给予血常规检查，以排除血液系统疾病。本例患者死亡原因可能为原发病为恶组，化疗后外周血白细胞水平长期无法恢复，进行性全身系统功能衰竭，粒细胞严重缺乏，导致肺部感染、败血症；患者长期不能正常进食，出现低蛋白血症，后期反复出现消化道出血，经静脉营养、抗感染、止血、抑酸，以及补充清蛋白、输血等治疗，效果不佳，最后导致恶病质而死亡。

总之，在临床工作中，对于不明原因高热，同时出现肝、脾和淋巴结肿大等情况的患者，均应及时进行血常规检查，避免漏诊和误诊血液系统疾病。如伴有全血细胞减少尤其是进行性减少时，应及时进行骨髓穿刺检查，必要时进行活检，以提高早期诊断率。

［1］李玉闽，林芳，郭笑如.27例恶性组织细胞病细胞学分析［J］.中国医学文摘，2007，21（1）:1－3.

［2］王淑娟.对恶性组织细胞病的再认识［J］.中华检验医学杂志，2005，28（1）:14－16.

［3］陆再英，钟南山.内科学［M］.7版.北京:人民卫生出版社，2011: 618－619.

［4］许文荣，王建中.临床血液学与检验［M］.4版.北京:人民卫生出版社，2008:314.

［5］Pileri SA，Grogan TM，Harris NL，et al.Tumours of histiocytes and accessory dendritic cells:an immunohistochemical approach to classification from the International Lymphoma Study Group based on 61 cases［J］.Histopathology，2002，41（1）:1－29.

10.3969/j.issn.1673－4130.2015.10.075

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1673－4130（2015）10－1476－02

2015－01－16）