急诊科医生与护士长对护士临床实践能力需求的质性研究

贺学敏 王玲敏 姜金霞 陈翠萍 李艳艳 张志英

(1.上海市第十人民医院，上海，200072；2.苏州大学护理学院，江苏 苏州 215006)



·质性研究·

急诊科医生与护士长对护士临床实践能力需求的质性研究

贺学敏1,2王玲敏1姜金霞1陈翠萍1李艳艳2张志英2

(1.上海市第十人民医院，上海，200072；2.苏州大学护理学院，江苏 苏州 215006)

目的 探讨急诊科医生与急诊科护士长对护士临床实践能力的要求与期望。方法 采用质性研究中的现象学研究方法，对9名急诊科医生和6名护士长进行半结构式深度访谈，将所得资料采用现象学归纳法分析。结果 提炼出专业实践能力、临床思维能力、沟通协调能力和心理素质4个主题；急救专业知识、专业技术技能、综合分析及判断决策能力、预见性与急救配合能力、沟通交流能力、协调合作能力、责任心与同情心、压力管理与应对、慎独精神9个副主题。慎独精神仅由护士长提出，医生并未提及。结论 急诊护理实践要求护士对临床实践能力的掌握不仅是完成任务，还要明白其中的医学背景与现实意义。在实践中以护理临床思维去思考问题，不断积累经验，增强心理素质，更好地配合医生改善病人的结局。

急诊科； 医生； 护士长； 临床实践能力； 质性研究

Emergency department； Doctor； Head nurse； Clinical practice ability； Qualitative research

护理临床实践能力是护理人员将所学知识、技能转化为解决临床实际问题所需的能力，是护理人员业务水平的集中体现[1]。研究[2-3]显示：护士实践能力与患者的结局及安全问题高度相关，如医疗差错、院内感染、死亡率、术后并发症、非计划拔管等[4-5]。急诊科承担着社会突发事件、急性病发作与慢性病急性发作的抢救和治疗责任，具有突发性、多变性和复杂性[6]。急诊护理实践是执行与突发疾病或受伤患者的诊断和处理密切相关的活动，必须建立在良好医护合作关系的基础上，且护士临床实践能力应基于工作需要而发展[7]。但目前医疗和护理的课程很少提供促进彼此协作的有效方法[8]。因此，本文从急诊科医生和护士长的角度了解他们对护士临床实践能力的需求，分析异同点，为护士临床实践能力的培养和发展提供参考依据，进而促进医护合作。

1 对象与方法

1.1 研究对象 采用目的抽样法在上海某三甲医院急诊科医生和护士长中进行抽样。医生的纳入标准：固定在急诊科工作年限≥3年，职称为主治医生及以上，对本研究知情同意。护士长纳入标准：目前或曾经担任急诊科护士长，急诊工作年限≥5年，对本研究知情同意。本次访谈对象有医生9名，男性7名，女性2名，职称：副主任医师1人，主治医师5人，住院医师3人。年龄30～42岁，平均年龄(34.78±3.73)岁，工作年限平均(7.78±3.46)年。护士长6名，均为女性，目前担任的有3人。职称：副主任护师3人，主管护师2人，副主管护师1人。年龄32～50岁，平均年龄(44.5±7.23)岁，工作年限平均(24.5±7.74)年。

1.2 研究方法

1.2.1 资料收集方法 采用半结构式、个体深入访谈的形式收集资料。在文献检索的基础上设计访谈提纲，内容包括：(1)您如何评价目前急诊科护士的工作表现？(2)您认为急诊科护士应该具备哪些临床实践能力来完成日常工作呢？(3)您认为急诊科护士目前在这些能力上表现如何？(4)您认为护士今后还应注重提升哪些临床实践能力？以此提纲作为访谈主线，访谈过程中视具体情况调整。访谈样本量以受访者的资料重复出现，且资料分析不再有新的主题呈现为标准。访谈前告知受访者本研究的目的和方法，承诺以字母代替其真实姓名(医生—D，护士长—N)，在受访者知情同意的情况下进行访谈，并进行同步录音。访谈时间为30～45 min。

1.2.2 资料分析 访谈结束24 h内及时整理录音及笔录资料，对文字逐字逐句地转录。采用Colaizzi现象学7步分析法[9]分析资料。研究者按照一定的顺序和主题进行整合，并穿插自己的理解和反思，最终形成有一定内在关联性的主题。

2 结果

2.1 主题1专业实践能力

2.1.1 急救专业知识 专业知识的应用贯穿于整个临床实践中，不仅是疾病的临床表现、急救流程，还有药理知识、辅助检查结果的解读、前沿动态等，期望护士能够有效应用知识，根据患者病情变化，提供及时的干预措施。D6：“首先知识储备要够强够硬，知识是一切行动的基础。”D1：“除了一些疾病的典型表现外，还要知道常用药物的药理作用和注意事项。”D5：“各种抢救流程是什么，该做什么事情要烂熟于心。像心衰的病人，要做吸氧、心电图、心电监护等，看看整体情况，该除颤就除颤。”D8：“心电图不要求你了如指掌，但是要知道最基本的像心电监护仪上有很长的间歇，那是发生室颤了！”N3：“像危急值报告高钾，有临床经验的第一反应知道他会怎么样，该怎么处理。没有经验的头脑里也要能够跳出来一点知识。”N5：“发生错误时的补偿系统一定要知道。”D5：“要跟得上最新进展，像现在抢救时变为CAB，不再是ABC了。”D9：“我认为对知识的要求就是对一些新理论、新技术的贯彻和落实。”N2：“配合学科发展，要知道一些前沿的东西，像肠内营养，它其实有很多讲究的。”

2.1.2 专业技术技能 护理技术操作早已不局限于打针输液发药等简单动作，现代医生对护士的要求随着医学技术及理念的发展而增加，有时甚至表现为依赖护士。医生在抢救中发号施令，护士提供最基本也是最重要的保障作用。D3：“护士除了要会打针、抽血，像心电图机、除颤仪这些常用的知道怎么用，对深静脉穿刺、气管插管时的配合都有要求。”D7：“关键要知道接下来的操作该怎么准备，因为抢救还得靠医生，医生很多东西都不知道放在哪儿。如果护士能在操作中熟练配合那是最好的。”D5：“尤其在大抢救时要够专业，比如抽血开放通道，你“啪”一针进去，血出来了，结束！10 min了血抽不出来，你说怎么办(摇头)。”N1：“技术操作就是熟能生巧。其他的像设置参数、报警系统处理要知道。”N4：“大多数有创操作是医生做的，像深静脉穿刺、插胃管等，但是我们要会配合。”N5:“硬技能是必备的。从最基本的吸氧、静脉通道开放、导尿、监护仪的使用到呼吸机的连接等，要体现精准稳。”

2.2 主题2临床思维能力 护士的临床思维能力指运用理论、智力和经验对病人存在或潜在的护理问题的综合分析、判断和对将施行的护理措施的决策能力[10]。在瞬息万变的环境中，是否能够冷静果断的做出正确的判断与决策是考验急诊科护士能力的重要要素。

2.2.1 综合分析与判断决策能力 护士在不断的临床实践中积累了大量经验，有助于他们做出正确的判断，采取恰当的措施。护士对病人的疾病信息处理方式决定了护理措施的正确与否，正确的思维方式有助于防患于未然。D9：“护士既要坚持原则又要兼顾灵活性，首先医疗根本原则不能违反，但抢救时特殊情况特别多，具体情况具体分析。”D7：“护士去接病人时就要对病人进行一个初步的整体判断，再做决定。”D4：“护士不应该是医生叫你做什么你才做什么，而是根据情况判断自己要做什么。”N4：“虽然我们前台也有分诊护士，但是到了你这里自己还是要判断的。”N1：“院前有很多可能没有处理直接进来的病人，你最起码要判断他是内科？外科？哪个系统？首要措施是什么？”D7：“多个病人同时来，有的甚至需要抢救。你要判断出轻重缓急，哪件事必须马上去做，哪件事可以放一放。”D7：“有人突然癫痫发作了，牙关紧咬着，你着急去叫医生，最后可能满嘴都是血。有经验的护士会先去找个东西把嘴撑开，避免他咬伤自己，然后再去叫医生。”

2.2.2 预见性与急救配合能力 急诊科大部分患者的病情捉摸不定，是否能够准确预见病情的发展情况，同时做好准备是对护士的一个极大的考验，随着经验的积累，预见能力会不断增强。D5：“高年资的护士能做到抢救的时候知道自己该做什么。”N2：“医生没来之前，要根据自己的判断进行一些必须的抢救。”N1：“能够预见到病人可能会有什么并发症，家属会不会闹事，提前去干预。碰到的多了，警觉性高了，反应也就快了。”N5：“要有风险预见性。像心衰患者可能发阿斯综合症，如何及时发现，发生了该怎么处理。”N3：“最好是你看一下病人的情况，所有的东西都准备好。医生说抽血，你血抽好了。要血气分析，你血气分析报告直接给他了。”

2.3 主题3沟通协调能力 多数被访者认为沟通协调能力在急诊科医、护、患三者间有着举足轻重的作用，某种意义上相当于应变能力。D9：“要有一个良好的沟通协调能力处理医生、护工、病人家属之间的关系。我觉得和其他科的护士相比，这是我们科护士能力的综合体现。”

2.3.1 沟通交流能力 好的沟通协调能力不仅起着有效交流，达到理解彼此的作用，还可以消除病人的不良情绪，甚至帮助治疗病人。N4：“护患关系是个良性循环，沟通不好可能就埋下了不良的种子。我感觉所有的沟通，除了告知病人外都是在保护自己。”D8:“护士不要在病人家属面前说一些本该是护士和医生之间说的话，像某件事没做但并没影响，但家属听了可能会引起纠纷。”D3：“你沟通得好，在患者面前‘吃得开’，好办事(嘿嘿)。”N1：“沟通才能得到相关信息，同时对病人或家属也是一个心理安慰和支撑。你不给他一个很好的解释，他可能对你的操作都有疑问，也会引起纠纷。”

2.3.2 协调合作能力 护士、医生和其他工作人员组成的团队，尤其是急诊科的医疗团队，经常需要彼此配合，才能完成一次次成功的抢救。D9：“一些大的抢救涉及多个护士，大家职责比较明确。高年资的负责协调，低年资的负责打针啊抽血啊，一些有经验的护士配合我们。”N3：“这就是应变能力。一个病人可能有很多家属和朋友，很乱。如果你控制好这个场面，下面的抢救就会顺利很多。”N2：“来了一群斗殴或酗酒的病人，他不讲道理在砸东西，你该怎么办。像这种病人一般是无法劝阻的。你要学会打电话给医院保安和上级，控制局面。但是面对没有家属的病情危重的，又要区别对待。”

2.4 主题4心理素质 心理素质是一个人的性格品质、心理能力,心理动力、心理健康状况及心因性行为的水平或质量的综合体现。衡量一个人的心理素质最好从这五个方面全面评估[11]。

2.4.1 责任心与同情心 受访者认为急诊科的护士缺乏同情心，对患者的责任感下降，产生了职业倦怠。而我们面对的是有生命的患者，有责任促进和维护他们的健康。D9：“现在的护士好像都是以工作为主，缺乏一种爱伤观念，对病人也不是特别的有仁慈之心。”D6：“只要你去看，愿意去关心她，总能看出问题来。”N2：“认可喜爱这份工作就会努力地付出，就有一份责任在。病人康复出院了，那种感觉不是给你奖金就能回报得到的幸福感。”D5：“比如在换补液的时候稍微看一眼病人和监护，看的过程中可能正好发现病人呼吸不好，早发现早干预，不要只做不观察。”N4：“病人和家属都很着急，你可能不理解为什么对你发火，但是看多了也要能够理解他们。”N3：“做急诊的护士有一个通病：淡漠、缺乏同情心。可能是职业氛围造成的，太忙了，做久了都麻木了。”2.4.2 压力管理与应对 工作强度大、医护人员不良对待事件频繁发生，再加上护士的多重角色，使得他们的压力越来越大。D2:“反应要快，遇到事情要冷静，不要慌乱。”D7：“护士平时可能就会面临一些生活、学习、家庭方面的压力，工作中又不允许你受到影响，所以你必须调整好状态，随时面对各种各样的病人。”D9：“护士的工作强度这么大，经常面临死亡，还要面对一些家属的无端指责，必须学会自我调整，释放压力。”N4：“刚进来的护士都是有棱有角的，在实践中这里碰壁了，这个角磨平了，那里碰壁了，那个角磨平了，慢慢变光滑了，心理素质就强大了。”2.4.3 慎独精神 所谓“慎独”是指人们在独自活动无人监督的情况下，凭着高度自觉，按照一定的道德规范行动。护士的个人修养可能影响着护理质量。N4：“不是为了检查而做好。比如两小时翻身，领导在与不在，你是不是定时翻身，到位不到位，细节有没有注意。”N3：“像抢救或配液的时候手里的药少了或者碎了，你一定要补上，这关系到生命呀。”

3 讨论

3.1 汲取经验，抓住学习机会提高专业知识与技能 本次被访者均认为经验丰富的护士能够更好地开展工作。Khomeiran等[12]对护士进行质性访谈分析发现：经验和学习机会是影响护士能力发展的6大因素之首要因素，大量研究[13]表明：临床经验也是护士做好应急准备的积极因素。护士的经验来源于自身对疾病相关知识的掌握及护理病人后的反思与总结[14]。护理管理者在平时应尽量引导护士，尤其是工作兴趣偏低及性格内向的护士，鼓励他们向经验丰富的护士取经。

在我国，接受培训是护士获得和提高护理能力的关键途径之一。被访医生也提到近几年医院给护士提供了很多机会参加院内外各类急诊护理学习班和研讨会，了解最新动态，护士在知识与技能方面有了大幅提升。不同的学习机会是质疑自己能力和审视自己表现的机会，意识到自己的优缺点，进而提高自身能力。这些“黄金机会”稍纵即逝，应及时抓住[12]。此外，被访者表示责任心强的护士愿意更多的了解工作，提更多问题，参与很多活动，反思并从中总结经验。管理者应尽量提供不同的学习机会，共同提高。

3.2 采取多种途径培养护士临床思维能力 急诊的问题常突如其来，需要根据经验综合分析评估，对病人采取预见性措施，但是如果形成思维定势又可能会产生遗漏或贻误抢救时机。针对不同疾病和病人，运用正确的思维方法进行科学的批判性分析，这样不仅能为病人提供有效的临床服务，还能提高自己的理性认识，积累经验。一名临床思维能力强的护士能根据目前状况推断未知情况，采取恰当的预见性的措施，如在医生下达医嘱前准备好可能使用的急救物品与药品，为患者赢得抢救时机。国内有研究者[15]利用床边交班及工作评价、晨会提问、案例教学法等方式提高护士的临床思维能力。管理者可在新护士培训、日常工作及业务学习时加强护士临床思维能力的培养。

3.3 增加同情心，通过分享学习沟通协调技巧 语言作为人们交流感情、传递信息的工具，在人际关系中有着不可替代的作用，部分被访者认为沟通协调能力是急诊护士能力的综合体现。大部分急诊病人或家属就诊后认为应优先治疗，而“见多不怪”的心理使护士对病人持有冷漠态度。此时一句不慎的语句或眼神或动作，都可能产生一个大的纠纷。被访者也认为急诊科护士要明白自身所处环境及病人的特殊性，要会利用微笑、沉默、同情心等技巧，有同情心则是关键。但本次访谈者认为急诊护士的同情心普遍偏低，可能与工作性质与环境有关。我国研究者常采用案例分析法即媒体案例讲解、模拟现场案例及案例讨论等形式，通过不断地换位思考，学习成功的经验提高护士沟通协调能力，使得患者的投诉减少、满意度提高[16]。

3.4 积极主动适应环境与角色有利于提高心理素质 一般由心理因素引起的行为表现会影响与社会环境的适应性，因环境与角色适应所带来的结果反过来影响心理素质的其他方面[11]。护士在临床实践过程中需主动塑造认真负责的品质，适应社会及环境要求，适应自身特定角色。急诊护士经常会遇到病人未能成功救活、被无端指责，甚至殴打等，这些都会影响护士的心理。护士要学会积极的、正向的自我调适方法，释放压力，可选择咨询有经验的同事，或参加针对性的培训课程等，在不断的实践中形成恰当的心理防御机制。被访护士长认为建立一个开放的平台供大家发泄情绪或交换想法，至少可以给护士一个心理依靠。

3.5 提高自我修养，培养慎独精神 本次析出的主题慎独精神仅由护士长提出，医生并未提及。可能原因是护士长相对更了解护士及护士工作，而医生默认护士应该不论独处还是有人监督都应恪守道德规范，不违反医疗原则。急诊护理环境的特殊性使护士的工作虽有群体性，但更多情况下是单独工作，弹性大，工作中仔细、马虎，多干、少干，有时不易被察觉，都依赖于护士的良知和责任感[17]。慎独既是护理道德修养的途径和方法，又是护理道德修养的境界。护士应自觉遵守道德规范，不做任何不利于病人的事。

急诊护理实践要求护士对临床实践能力的掌握不仅是完成任务，还要明白其中的医学背景与现实意义。丰富的专业知识，认真负责的工作作风是确保有效沟通协调的重要条件，若没有精湛的技术、良好的护理手段，同样不能使患者满意。病人的结局依赖于医生与护士的能力水平，更依赖于医生与护士的合作程度。本研究从急诊科医生和护士长的角度阐述了护士在专业知识与技能的基础上，以护理临床思维去思考问题，在实践中积累经验，配合医生更好地改善病人的结局。

[1] 侯铭.应用Delphi法对护理学硕士研究生临床实践能力的调查分析[D].新疆：石河子大学，2010.

[2] WHO.(2008)World Alliance for Patient Safety,Summary of the Evidence on Patient Safety:Implications for Research,The Research Priority Setting Working Group of the World Alliance for Patient Safety[EB/OL].http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789241596541_eng.pdf(accessed 26 September 2011).

[3] Ministry of Social Affairs and Health(2009).Promoting Patient Safety Together,Finnish Patient Safety Strategy 2009-2013[EB/OL].http://www.stm.fi/c/document_library/get_file?folderId=39503&name=DLFE-7801.pdf(accessed 26 September 2011).

[4] Kendall-Gallagher D&Blegen MA.Competence and certification of registered nurses and safety of patients in intensive care units[J].Am J Crit Care,2009,18:106-116.

[5] Penoyer DA.Nurse staffing and patient outcomes in critical care:a concise review[J].Crit Care Med,2010,38:1521-1528.

[6] 孟庆义.急诊护理学[M].北京:人民卫生出版社，2009：2.

[7] Henrik AI,Kerstin N.Questioning nursing competences in emergency health care[J].J Emerg Nurs,2009,35(4):305-311.

[8] Di Giulio P,Arnfield A,English MW,et al.Collaboration between doctors and nurses in children’s cancer care:insights from a European project[J].Eur J Oncol Nurs,2013,17(6):745-749.

[9] Nancy B，Susan KG.The practice of nursing research[M].WB：Saunders Company，1998:1.

[10] 黄晶,王志宏,刘月敏.护理本科教学改革在临床思维能力培养中的作用[J].护士进修杂志,2003,18(3):228-229.

[11] 肖汉仕.心理素质的结构及其内外关系[J].中国教育学刊,1999(4):26-29.

[12] Khomeiran RT,Yekta ZP,Kiger AM,et al.Professional competence factors described by nurses as influencing their development[J].Int Nurs Rev.2006,53(1):66-72.

[13] Hammad KS,Arbon P,Gebbie K,et al.Nursing in the emergency department(ED)during a disaster:A review of the current literature[J].Australas Emerg Nurs J,2012,15(4):235-44.

[14] McClelland H.The Future of Nursing for Emergency Care[J].Int Emerg Nurs,2012,20(2):49-50.

[15] 唐霖,王红霞.运用案例教学法培养骨科护士的临床思维能力[J].长江大学学报自然科学版:医学(下旬),2013(8):71-72.

[16] 彭春芬,彭昕.应用案例分析法提高低年资护士沟通能力[J].护理实践与研究，2013,10(5):87-88.

[17] 毕玉红,朱金兰,余银凤.急诊科护士慎独精神的培养[J].临床合理用药杂志,2012,4(23):120-121.

上海市科学技术委员会国内合作项目资助(编号：13695840700)

贺学敏(1988-)，女，内蒙古，硕士在读，护师，从事护理管理与护理教育

R471

B

1002-6975(2015)14-1276-04

2015-01-22)