定点医院医保财务风险控制措施初探

平昌县人民医院 王少君

随着全国医保制度全覆盖，定点医院的医保财务风险管理的重要性突显出来，构建完善的医保财务风险的控制系统，提升整体管理水平，有效缓解“看病难、看病贵”的问题，医院方能在激烈的市场竞争中立于不败之地。

一、定点医院医保财务风险的现状

定点医院医保财务风险包括政策风险、核算风险、筹资风险、资金营运风险和投资风险，遍布于登记环节、医疗环节、报账环节、资金管理及使用等环节。诸如：移花接木，冒报冒领；子无虚有，挂床骗保；过度医疗，虚增费用；超规超限报账；医保套现；超标扣款形成呆账坏账等风险普遍存在。

二、医保财务风险形成的原因分析

外部环境原因：我国的医疗保险工作推行的时间比较晚，医保运行制度不健全，管理经验严重不足，医保财务管理专业人员缺乏，政府监督、社会评价外部监督手段落后。

内部环境原因：一是人员素质不高，风险意识淡薄，对内部控制的重要性估计不足,轻视内部控制，内控流于形式，形同虚设。二是内部财务关系混乱，内控存在“控下不控上,控人不控己”的现象,实际工作中,往往以强调灵活性为由而不按规定程序办理,使会计内控制度失去应有的严肃性。三是管理手段落后，决策缺乏科学性，四是内部财务监控机制不健全，缺乏评价监督机制。

三、医保财务风险的防范

针对上述风险及风险形成原因，医疗机构应建立医保财务风险识辨系统和有效的风险控制机制，完善风险管理机构，进一步防范医保财务风险。……