人工胸水辅助B超引导下射频消融治疗肝穹窿部肿瘤的护理

张 佳，傅俊棠，郭莹莹，宋春美，卢 青

B超引导下经皮肝穿刺射频消融治疗肝癌具有创伤小、恢复快、安全性高、疗效确定等优点，在临床上已被广泛开展［1］。然而，肝穹窿部肿瘤由于受到肺组织的阻挡，超声很难探及，且肝脏由于受呼吸运动的影响而随膈肌上下移动，治疗时可能会出现误伤肺组织和肿瘤周围组织而引起各种并发症［2］。在胸膜腔内人工注入胸水可移开肋膈角内的肺组织，使膈面下移，使超声能够探及肝穹窿处病灶，以利于超声引导局部治疗，确保治疗的安全性［2-4］。我院2013年12月－2014年11月采用人工胸水B超引导治疗肝穹窿部肿瘤10例，通过完善术前准备及心理护理、娴熟的术中配合及严密的术后观察与积极处理，所有患者均顺利完成治疗并康复出院，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组10例，男9例，女1例，年龄41～65岁，平均45.5岁。所有病例均经超声、CT和AFP检测等辅助检查明确诊断为原发性肝癌，且肿瘤均位于肝穹窿部。所有患者均知晓病情、治疗方法并签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 人工胸水 患者均于术前3 h在床边B超引导下，于右侧腋中线第5～7肋间行胸腔穿刺术，置入单腔中心静脉导管，滴入等渗盐水1500～2000 mL，直至肺组织被完全压缩推离肋膈角。

1.2.2 射频消融治疗 B超定位引导下采取合适的入路穿刺，每针治疗时间为20～30 min，治疗结束后，逐步退针并消融针道止血。B超检查无明显活动性出血后，无菌纱布覆盖穿刺点。

1.3 结果 本组10例经治疗后第1天行超声造影检查［5］，均显示肿瘤消融彻底且本组患者无肺部相关并发症发生，术后2～5 d复查胸片显示胸水完全吸收。术后1个月复查CT，原瘤灶治疗完全，局部无复发。

2 围术期护理

2.1 心理护理 术前告知患者射频消融治疗的优越性和原理，并与医生共同向患者解释整个手术的过程及配合要点，并介绍一些成功病例以增强患者的信心。

2.2 术前护理 ①检查凝血功能，术前2～3 d静脉输入等渗盐水100 mL+维生素K1 0.03 g，以改善凝血功能。②评估肺功能，术前戒烟。教会患者做有节奏、缓慢的深吸气，每次锻炼10～20 min，3次/d，闭气时间要求达到45 s以上，并指导患者做吹气球练习［6］。③术前备皮，清洁手术野，禁食8 h，治疗前排空小便。④左上肢留置静脉套管针，术前30 min输入等渗盐水250 mL+止血三联1组，以减少术中出血。

2.3 胸腔注水护理 指导患者放松心情，穿刺成功后，妥善固定导管，注入等渗盐水。注水过程中注意观察患者呼吸，注水完成后，以肝素帽封闭导管。本组患者注水过程均无不适主诉。

2.4 射频消融护理 治疗开始前30 min肌肉注射哌替啶50 mg，以减轻术中疼痛。低流量吸氧，密切观察呼吸、心率、血压、血氧变化。治疗过程中观察患者的表情，不断询问其感受，根据患者的反应，协助医生及时采取措施以帮助患者顺利完成射频消融治疗过程［7］。

2.5 术后护理 ①解除电极板后，观察皮肤有无灼伤，本组病例均无灼伤。②持续低流量氧气吸入3 d，流量2～3 L/min，有助于增加肝细胞含氧量，促进肝细胞再生，减少肝细胞损害。③静脉输入止血、保肝、营养支持药物，第2天晨复查血常规、肝功能，行肝脏超声造影查看肿瘤消融效果。④卧床休息6 h，术后3 d内避免激烈运动，防止出血。⑤禁食4 h，如无腹痛、恶心、呕吐等不适，可进食清淡流质饮食，第2天起鼓励患者进食高蛋白、高热量、高维生素、易消化食物，避免生硬、粗糙、甜食和易产气食物［8］。⑥胸腔引流管接抗反流引流袋，保持管道密闭、无菌，妥善固定，防止受压、扭曲，保持引流通畅，准确记录引流液颜色、性质和量。本组患者注入等渗盐水量与引流液量差距在50～350 mL。6例于术后第1天拔管，2例于术后第2天拔管，2例于术后第3天拔管。

3 并发症的观察与护理

3.1 出血 出血是手术时及术后短时间内出现的严重并发症，包括肝脏包膜及实质撕裂出血、针道出血、肿瘤破裂等［9］。术后观察穿刺点有无渗血，监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度变化，1次/30 min，直至平稳。如出现血压进行性下降、心率增快、肢端末梢发凉、患者烦躁不适等，立即通知医生查看、处理。此外，还应注意观察患者有无突发剧烈腹痛、腹部隆起和急腹症症状［10］，必要时行B超或CT明确诊断。

3.2 疼痛 因治疗后肿瘤组织坏死，肿瘤周围组织充血水肿使肝被膜张力增加所致，与肿瘤部位及治疗范围有关［1，11］，需及时听取患者主诉，了解疼痛部位、性质，准确判断疼痛程度。本组10例均有不同程度肝区胀痛且吸气时加重。6例为轻度疼痛，解释安慰后未使用药物;2例为中度疼痛，口服散利痛治疗;2例为重度疼痛，同时伴有血压升高，予以肌注强痛定0.1 g，并舌下含服硝苯地平0.01 g治疗，1 h后疼痛明显减轻，血压恢复至正常水平。此外，我们也调动家人给予精神上的安慰、感情上的支持，还指导患者采用音乐疗法、放松技术等缓解疼痛。

3.3 发热 术后肝脏组织损伤及肿瘤组织细胞发生凝固变性坏死，因而产生吸收热，多数在37.5～38.5℃，少数可达39℃以上［12］。若高热持续不退，应复查血常规，注意有无肝脓肿等并发症发生［9］。本组3例3 d内最高体温在38.5℃以下，物理降温后体温恢复正常;1例体温在38.5℃以上，使用消炎痛栓0.1g纳肛并辅以物理降温和静脉抗感染、补液治疗后于4 d内体温恢复正常。

3.4 血气胸和胸腔积液 如患者出现进行性呼吸困难，可行胸片检查，行胸腔闭式引流或抽胸水予以改善。本组中1例因导管引流不畅于术后第1天拔管后重新放置引流管，复查胸片正常后拔管;1例发生气胸，予以注射器抽气，并封闭引流管，复查X线胸片正常后拔管。

3.5 肝功能损害 主要表现为氨基转移酶的一过性增高，部分患者术后黄疸指数升高，甚至出现黄疸［13］。通过护肝、降黄、补充白蛋白和利尿治疗后，一般肝功能在1个月左右可以恢复到术前水平。本组4例术后出现转氨酶升高，经保肝治疗后，3～5 d转氨酶恢复正常。

4 讨论

人工胸水辅助B超引导下射频消融治疗肝穹窿部肿瘤的技术性强、护理标准高，护士应全面评估患者病情，做好术前的基本准备，加强宣教，用通俗易懂的语言向患者讲述治疗的目的、人工胸水的作用以及围术期可能会出现的不良反应和应对方案，使其对并发症有充分的认识，减轻其心理恐惧［14］。术中与医生娴熟配合，密切监测生命体征变化，听取患者主诉，给予有针对性的心理护理帮助患者完成治疗。术后注意胸腔引流管的护理，保持管道的密闭性，严格无菌操作，保证引流通畅，准确记录引流液的颜色、性质和量，同时注意观察患者的呼吸情况。加强并发症的观察，尤其是术后3 d，及时发现并妥善处理。通过本组10例围术期的综合护理，所有治疗均顺利完成，术后未出现严重并发症，围术期的综合护理对治疗的实施及术后的康复具有重要作用，是治疗成功的保障。

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