结核性胸膜炎胸腔注入尿激酶或激素疗效比较的Meta分析

王欢，胡厚祥，张江波，谭春燕，周思举

(1.川北医学院附属医院 心内科，四川 南充 637000；2.西南石油大学 理学院,四川 成都 610500；3.都江堰市中医医院 内科，四川 成都 611830)

·论 著·

结核性胸膜炎胸腔注入尿激酶或激素疗效比较的Meta分析

王欢1，胡厚祥1，张江波2，谭春燕1，周思举3

(1.川北医学院附属医院 心内科，四川 南充 637000；2.西南石油大学 理学院,四川 成都 610500；3.都江堰市中医医院 内科，四川 成都 611830)

目的:比较胸腔内注射尿激酶或糖皮质激素治疗结核性胸膜炎的疗效性和安全性。方法:计算机检索Medline、Embase、Cochrane-library、Web of science、中国生物医学文献数据库、中文科技期刊数据库、中国知网、万方医学网数据库，并辅以手工检索从建库起至2014年11月关于胸腔内注入尿激酶或激素治疗结核性胸膜炎疗效比较的随机对照研究文献，采用RevMan 5.2.3软件行数据分析。结果：纳入5项研究，Meta分析显示，尿激酶组和激素组的胸水完全吸收时间 (RR=0.48，P=0.22)、胸膜增厚发生率(RR=0.67，P=0.06) 及不良反应 (RR=1.17，P=0.70)差异无统计学意义；胸膜厚度有明显异质性(I2=91%)，不予Meta合并。结论：胸腔内注入尿激酶或激素治疗结核性胸膜炎疗效和安全性比较无显著差异。

尿激酶；糖皮质激素；结核性胸膜炎；Meta分析

结核性胸膜炎(tuberculous pleuraleffusion，TPE)的治疗目标是根治结核菌感染，缓解临床症状，减少胸膜增厚粘连等[1]。虽然目前系统评价对糖皮质激素(简称激素)用于治疗结核病有质疑[2-3]，但临床上对中毒症状明显的TPE患者，仍将激素作为一种辅助治疗方法。近几年，尿激酶也用于治疗TPE，王小路等[4]向TPE大鼠胸腔注入不同药物，发现联合运用激素和尿激酶组的胸水吸收速度、胸膜增厚程度及肺功能指标优于尿激酶组，尿激酶组优于生理盐水组。临床试验表明，胸腔内注入纤维溶解蛋白可以促进胸水吸收，减轻胸膜增厚[2, 5]，疗效优于胸腔内注入激素，但由于缺乏有力的循证依据，结果无法推广于临床。作者根据现有的随机对照试验结果，采用Meta分析方法，对胸腔内注射尿激酶或激素治疗TPE的疗效与安全性作一比较。

1 资料与方法

1.1 文献纳入与排除标准

纳入文献为胸腔内注射尿激酶或激素治疗TPE的随机对照试验(randomized controlled trials， RCTs)研究，无年龄、性别和种族限制；在常规化疗及胸腔穿刺抽液的基础上，试验组胸腔内注射尿激酶，对照组胸腔注入激素；结局指标有胸水完全吸收时间、胸膜增厚率、胸膜厚度(单位:mm)及不良反应。

排除文献为动物实验、非RCT文献及重要资料不全的文献，如果同一个机构中有≥2项以上类似研究，纳入质量相对好的研究。

1.2 文献检索

计算机检索Medline、Embase、Cochrane-library、Web of science、中国生物医学文献数据库(1978年—2014年11月)、中文科技期刊数据库 (1989年—2014年11月)、中国知网(1979年—2014年11月)和万方医学网数据库(1998年—2014年11月)并辅以手工检索[6]。 “结核性胸膜炎”、“糖皮质激素”、“尿激酶”和“随机对照试验”为中文检索词；“tuberculous pleural effusion”、“glucocorticoid”、“urokinase”和“ randomized controlled trials”为英文检索词；主题词和自由词结合查询。

1.3 资料筛选、质量评价和数据提取

两个研究者独立阅读文献题目和摘要，排除明显不符合文献，剩下的进行全文阅读，提取符合纳入标准的文献，交叉核对，有争议的则由第三位评价者介入并通过讨论达成一致[7]。依据Jadad量表法评价文献质量:随机序列产生、随机化隐藏、盲法、退出及失访。总共7分，≥4分为高质量文献。提取文献中作者与研究发表的年份、研究对象的样本大小和年龄等、干预措施；结局指标[8]等数据。

1.4 统计学处理

应用RevMan 5.2.3软件进行Meta分析。二分类变量采用相对危险度 (RR) 及95%置信区间 (CI)；连续性变量用均数差(MD) 及95%CI；异质性检验，α=0.1为检验水平，I2<50%采用固定或随机效应模型；50%≤I2<75%，找异质性原因，采用随机效应模型[9]；I2≥75%，如异质性原因不明确，不予Meta合并，只作描述分析[10]。

2 结 果

2.1 文献检索及筛查结果

检索到1 530篇文献，题目摘要阅读，排重740篇，排除非RCT 79篇，不相关文献109篇，动物试验200篇，综述40篇，无全文201篇；阅读全文，排除胸腔内注入非激素和非尿激酶的文献159篇，重复报道6篇，最后纳入5篇研究[11-15]，总对象为326个(试验组173个，对照组153个)，研究特征见表1。

2.2 质量评价

所有研究都说明基线可比性，采用随机对照法，数据完整，无失访事件；但是未描述分配隐蔽的详细内容；与作者联系，回答均采用盲法，但内容描述不详。汪夙兴等[13]、李群芝等[11]采用随机数字表法，费立升等[15]用投掷硬币随机法，此3项随机研究为5分；其他研究为4分。

2.3 胸水完全完全吸收时间

5个研究的胸水完全吸收时间指标具有同质性(P=0.69，I2=0%)，敏感性分析结果稳定，固定效应模型行Meta分析结果：RR=0.48，95%CI(-0.28，1.25)，P=0.22。表明胸腔内注入尿激酶或激素治疗TPE胸水完全吸收时间差异无统计学意义，见图1。

表1 纳入文献的一般特征

图1 胸腔内注入尿激酶或激素治疗TPE胸水完全吸收时间的比较

2.4 胸膜增厚发生率

5个研究的胸膜增厚率指标具有同质性(P=0.33，I2=13%)，随机效应模型进行Meta分析结果：RR=0.67，95%CI(0.44，1.01)，P=0.06。敏感性分析结果稳定，表明胸腔内注入尿激酶与激素治疗TPE胸膜增厚发生率两者差异无统计学意义，见图2。

图2 胸腔内注入尿激酶或激素治疗TPE胸胸膜增厚发生率的比较

2.5 胸膜厚度

5个研究的胸膜厚度指标具明显异质性(I2=91%)，其中李群芝等[11]的95%CI(-011，0.27)、蒋奕等[14]的95%CI(-0.06，0.06)、李广德等[12]的95%CI(-0.11，0.21)，3个研究结果均表明两种治疗方法疗效无显著性差异。汪夙兴等[13]的95%CI(-0.45，-0.21)，费立升等[15]的95%CI(-0.42，0.20)，表示尿激酶组优于激素组。

2.6 不良反应

5个研究的不良反应指标具同质性(P=0.48，I2=0%)，固定效应模型合并后结果：RR=1.17，95%CI(0.52，2.61)，P=0.70。敏感性分析结果稳定，表明胸腔内注入尿激酶与激素治疗TPE研究不良反应差异无统计学意义，见图3。

图3 胸腔内注入尿激酶或激素治疗TPE不良反应的比较

3 讨 论

Meta分析是将两个及其以上相似研究结果进行定量综合分析的一种方法学[16]。Meta分析结果运用于临床应谨慎，因为纳入文献不全是基金支持的科研；研究机构很多是县级以下单位，试验条件受限；该研究仅纳入英语和中文文献，存在一定程度的偏倚。

本研究运用Mete分析原理观察胸腔内注入尿激酶或激素治疗TPE疗效差异，结果显示:(1) 胸水完全吸收时间、胸膜增厚发生率两者差异无统计学意义，尿激酶并不优于激素治疗。(2) 两个干预方式的不良反应无显著差异，主要以肝肾功能异常为主，推断可能是抗结核药物的不良反应结果。

综上所述，胸腔注入尿激酶治疗结核性胸膜炎的疗效性和安全性与胸腔注入激素比较无显著性差异。由于受到文献样本量的影响，故需要多中心、大样本、高质量的RCT来进一步证实[17]。

[1] ORDONEZ A A,MAIGA M,GUPTA S,et al.Novel adjunctive therapies for the treatment of tuberculosis[J].Curr Mol Med,2014,14(3):385-395.

[2] JEON D.Tuberculous pleurisy:an update[J].Tuberc Respir Dis (Seoul),2014,76(4):153-159.

[3] LIGHT R W.Update on tuberculous pleural effusion[J].Respirology,2010,15(3):451-458.

[4] 王小路，梅敏，钱小军.地塞米松与尿激酶联合应用注入胸腔治疗大鼠结核性胸膜炎的实验研究[J].实用临床医学,2013,14(8):12-13.

[5] VILLENA GARRIDO V,CASES VIEDMA E,FERNNDEZ VILLAR A,et al.Recommendations of diagnosis and treatment of pleural effusion.Update [J].Arch Bronconeumol,2014,50(6):235-249.

[6] 缪龙生，曹红勇，马宁，等.腹腔镜完全腹膜外间隙与开放式无张力疝修补术治疗成人腹股沟疝临床疗效的Meta分析[J].现代医学,2014,42(6):593-600.

[7] 王雪飞，洪丽欣.心理干预对卵巢癌手术患者焦虑抑郁症状影响的Meta分析[J].现代医学,2014,42(3):248-252.

[8] 易春峰，李元红，江洪.丹红注射液联合低分子肝素治疗不稳定型心绞痛的Meta分析[J].现代医学,2013,41(9):620-626.

[9] THORLUND K,IMBERGER G,JOHNSTON B C,et al.Evolution of heterogeneity (I2) estimates and their 95% confidence intervals in large meta-analyses[J].PLoS One,2012,7(7):e39471.

[10] 胡锦全，王云甫，孙延鹏，等.米托蒽醌治疗多发性硬化有效性和安全性的Meta分析[J].现代医学,2014,42(5):482-486.

[11] 李群芝，刘艳.尿激酶联合地塞米松胸腔内注射治疗结核性胸膜炎的疗效观察[J].黑龙江医药，2014，(3):606-607.

[12] 李广德，程小星.胸腔注射尿激酶联合地塞米松治疗结核性胸膜炎的临床效果[J].中国医药导报，2013,10(15):104-105.

[13] 汪夙兴，欧阳海峰.尿激酶、地塞米松预防及治疗结核性胸膜炎胸膜肥厚和胸膜粘连的研究[J].实用临床医学， 2013,14(2):33-34.

[14] 蒋奕，胡腾，司果，等.尿激酶联合糖皮质激素胸腔注药治疗结核性胸膜炎的探讨[J].四川医学， 2010,31(11):1679-1680.

[15] 费立升，赵福泰，刘伟，等.尿激酶、氟美松预防结核性胸膜炎胸膜肥厚和包裹性积液[J].临床肺科杂志，2004,9(1):35-36.

[16] WANG J,XIAO L,CHEN J,et al.Potential effectiveness of traditional Chinese medicine for cardiac syndrome X (CSX):a systematic review and meta-analysis[J].BMC Complementary Alter Med,2013,13(1):62.

[17] TONG A,FLEMMING K,MCINNES E,et al.Enhancing transparency in reporting the synthesis of qualitative research:ENTREQ[J].BMC Med Res Methodol,2012,12:181.

Intrapleural urokinase or glucocorticoid in treatment of tuberculous pleural effusion:a Meta-analysis

WANG Huan1，HU Hou-Xiang1，ZHANG Jiang-bo2，TAN Cun-yan1，ZHOU Si-ju3

(1.DepartmentofCardiology，theAffiliatedHospitaltoNorthSichuanMedicalCollege，Nanchong637000，China;2.FacultyofScience，SouthwestPetroleumUniversity，Chengdu610500，Sichuan，China; 3.DepartmentofMedicine，TraditionalChineseMedicineHospitalofDujiangyan，Chengdu611830，China)

Objective: To evaluate the efficacy and safety of intrapleural urokinase or glucocorticoid in treatment of tuberculous pleural effusion. Methods:All randomized controlled trials，which studied comparison of effects between intrapleural urokinase or glusocorticoid for tuberculous pleural effusion，were searched from Medline， Embase，Cochrane-library，Web of science，Chinese Biomedical Literature Database，Chinese National Knowledge Infrastructure，Chinese Scientific Journal Database，Wanfang Med Online Database up to November 2014. All were searched by manual and computer retrieval. RevMan 5.2.3 was used for data analysis. Results: Five literatures were included in this study. No statistical difference was found between urokinase group and glucocorticoid group on hydrothorax absorption days (RR=0.48，P=0.22)， the incidence of pleural thickening(RR=0.67，P=0.06) and adverse reaction(RR=1.17，P=0.70).But due to significant heterogeneity， the description rather than Meta-analysis was managed on index of thickness of pleura (I2=91%).Conclusion: There is no significant difference between intrapleural urokinase and glucocorticoid on effects and safety in the treatment of tuberculous pleural effusion.

urokinase；glucocorticoid；tuberculous pleural effusion；Meta-analysis

2015-02-16

2015-03-08

国家自然科学基金资助项目(810710101);四川省教育厅基金资助项目(12ZA060)

王欢(1979-)，女，四川成都人，主治医师，在读硕士研究生。E-mail:2370709649@qq.com

胡厚祥 E-mail:598680487@qq.com

王欢,胡厚祥，张江波，等.结核性胸膜炎胸腔注入尿激酶或激素疗效比较的Meta分析[J].东南大学学报:医学版，2015，34(3)：369-372.

R561.1，R561.3

A

1671-6264(2015)03-0369-04

10.3969/j.issn.1671-6264.2015.03.008