不同类型胃转流术治疗2型糖尿病的临床研究

李井泉，梁杰雄

(首都医科大学附属北京安贞医院 普外科，北京 100029)

·论 著·

不同类型胃转流术治疗2型糖尿病的临床研究

李井泉，梁杰雄

(首都医科大学附属北京安贞医院 普外科，北京 100029)

目的:研究不同类型胃转流术(GBP)对2型糖尿病的治疗效果。方法:将符合条件的2型糖尿病患者随机分为胃空肠襻式吻合转流术组和胃空肠Roux-en-Y吻合转流术组，以血糖和糖化血红蛋白的变化、手术并发症以及手术时间作为观察指标。结果：两组血糖和糖化血红蛋白在术后6个月均下降，且在12个月后保持稳定，胃空肠襻式吻合转流术组和胃空肠Roux-en-Y吻合转流术组的完全缓解率分别为88.7%和86.4%；与胃空肠Roux-en-Y吻合转流术相比，胃空肠襻式吻合转流术具有手术操作方便、并发症少以及手术时间短的优点。结论：胃空肠襻式吻合转流术对2型糖尿病治疗有效，这种术式安全、简便，可以在临床上推广应用。

胃转流术；2型糖尿病；疗效；手术时间；并发症

胃转流术(gastric bypass， GBP)是治疗肥胖合并2型糖尿病患者的理想选择，胃转流术将胃和小肠的连接方式发生改变，在控制体重的同时能够控制血糖[1]。研究认为，胃转流术后肠道肽类激素的变化在改善葡萄糖代谢方面可能发挥着重要的作用[2]。目前，胃转流术主要采用胃空肠Roux-en-Y吻合术，胃空肠襻式吻合术也可以使食物的运行方式发生改变，理论上这种术式也可能对影响血糖代谢的内分泌激素产生作用。本研究比较了胃空肠襻式吻合转流术和胃空肠Roux-en-Y吻合转流术对2型糖尿病的治疗效果，为临床上采用合理的术式提供依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料

入组患者均签署知情同意书。将符合条件的2型糖尿病患者分为两组:胃空肠襻式吻合转流术组(n=57)和胃空肠Roux-en-Y吻合转流术组(n=59)。入组标准:符合WHO有关2型糖尿病诊断标准[空腹血糖(FPG)≥7.0 mmol·L-1和(或)餐后血糖(hPG)≥11.1 mmol·L-1)，体重指数(BMI)≥28 kg·m-2，年龄≤65岁，无严重的糖尿病并发症。排除标准:有外科手术禁忌者，BMI<25 kg·m-2；空腹胰岛素(FINS)水平低于正常1/3者为绝对禁忌证。

所有患者均接受胰岛素和(或)口服药物治疗。胃空肠襻式吻合转流术组中有39例患者接受胰岛素治疗，12例接受口服药物治疗，6例同时接受胰岛素和口服药物治疗；13例患者同时合并糖尿病并发症，其中8例合并高血压，2例合并糖尿病皮肤病变，3例同时合并高血压和周围神经病变。胃空肠Roux-en-Y吻合转流术组中43例患者接受胰岛素治疗，10例接受口服药物治疗，6例同时接受胰岛素和口服药物治疗；14例患者同时合并糖尿病并发症，其中9例合并高血压，3例合并糖尿病皮肤病变，1例合并周围神经病变，1例同时合并高血压和糖尿病皮肤病变。两组患者的一般资料见表1。

表1 两组患者一般资料

1.2 胃转流方法

麻醉后取上腹部正中切口， 逐层进腹后游离胃小弯及胃大弯。

胃空肠襻式吻合转流术组于贲门下方 4 cm 处将胃壁横行闭合，使胃底与胃体相分隔；提起空肠，采用管式吻合器与近端胃小囊行端侧吻合，输入和输出空肠段行侧侧吻合。胃空肠Roux-en-Y吻合转流术组，胃闭合方式同上；近端胃小囊与空肠行Roux-en-Y吻合术。两组均行胃闭合而不离断，残胃容量为150～200 ml，转流肠襻的长度取决于胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)，术后处理同常规胃肠道手术。

1.3 观察指标

术前测量身高及体重并计算BMI；术前实验室检测FPG、餐后2小时血糖(2hPG)、糖化血红蛋白(HbA1c)以及FINS；计算HOMA-IR[HOMA-IR=FPG(mmol·L-1)×FINS(mIU·L-1)/22.5]；术后1、 3、 6、 9、 12、15和18个月测定血糖和HbA1c。

1.4 评价方法

手术治疗2型糖尿病临床结局评判标准按《中国肥胖和2型糖尿病外科治疗指南(2014)》[3]进行。

1.5 统计学处理

2 结 果

2.1 两组术后血糖及HbA1c水平的变化

胃空肠襻式吻合转流术组，术前FPG为(9.8±1.5，7.6～12.3) mmol·L-1，2hPG为(18.5±2.2，13.6～21.8) mmol·L-1， HbA1c为(8.7±0.2，7.6～10.8)%；胃空肠Roux-en-Y转流术组术前FPG为(9.6±1.5,8.3～11.6) mmol·L-1， 2hPG为(16.6±2.5,14.3～20.2) mmol·L-1，HbA1c为(8.4±0.1,7.2～10.6)%。

两组患者术后6个月FPG、2hPG以及HbA1c均下降，且在12个月后保持稳定(图1、2、3)。两组临床结局见表2。

2.2 两组术后糖尿病并发症转归情况

胃空肠襻式吻合转流术组中，术前8例高血压患者有5例术后血压恢复正常，另3例无明显变化；2例合并糖尿病皮肤病变患者中1例症状改善，另1例无明显变化；3例术前同时合并高血压和周围神经病变患者中1例症状缓解，2例无明显变化。胃空肠Roux-en-Y吻合转流术组中，术前9例高血压患者有5例术后血压恢复正常；3例合并糖尿病皮肤病变患者中2例症状改善，1例无明显变化；1例术前合并周围神经病变者、1例同时合并高血压和糖尿病皮肤病变者术后无明显变化。见表2。

图1 两组术后FPG的变化

图2 两组术后2 hPG的变化

图3 两组术后HbA1c的变化

2.3 两组手术并发症和手术时间

胃空肠襻式吻合转流术组并发症的发生率显著低于胃空肠Roux-en-Y吻合转流术组。胃空肠襻式吻合转流术组有2例术后发生胃轻瘫，1例术后发生粘连性肠梗阻，经保守治疗后均缓解；胃空肠Roux-en-Y吻合转流术组有3例患者发生胃轻瘫，3例患者术后发生粘连性肠梗阻，2例患者发生吻合口出血，经保守治疗后均缓解。虽然无统计学差异，但胃空肠襻式吻合转流术组平均手术时间小于胃空肠Roux-en-Y吻合转流术组。见表3。

表2 两组临床结局和并发症转归情况 例

注:括号内为百分比

3 讨 论

肠道在葡萄糖代谢方面发挥着巨大的作用[4]，从胚胎发育上看，小肠与胰腺均来自于胚胎的内胚层，因此小肠和胰腺极可能具有相似的内分泌功能[5]。已有研究发现:上消化道的K细胞分泌的葡萄糖依赖性胰岛素释放肽(GIP) 和下消化道的L细胞分泌的胰高血糖素样肽-1(GLP-1)是2种重要的调节葡萄糖代

表3 两组手术并发症和手术时间比较

注:括号内为百分比

谢的肠道肽类激素[6]；胃转流术后早期2型糖尿病患者GIP和GLP-1的分泌水平以及对胰岛素分泌的促进作用都有显著提高[2]，且保持一定的稳定性和持久性[7]；胃转流术后GIP和GLP-1分泌水平发生的变化早于体重发生的变化[2]。还有研究显示，尽管手术和节食都能够使空腹血糖以及胰岛素水平下降，但胃转流术后患者在体重发生变化之前餐后血糖就已经发生了变化，因此推测至少在部分患者中，因手术本身所引起的热量摄入减少、体重减轻对2型糖尿病的治疗作用处于次要地位[8]，而术后刺激胰岛素分泌的主要因素可能与早期食物对空肠的刺激引起GIP的分泌，或因食物运行后直接刺激回肠的L细胞分泌GLP-1有关[9]。

有文献报道，不同类型的胃转流术对2型糖尿病治疗的有效率为79.7%～95.1%，这些术式包括胰胆分流术(Biliopancreatic diversion)、胃空肠Roux-en-Y吻合转流术 (Roux-en-Y GBP)以及胃成形术(Gastroplasty) 等[1]。胃转流术改变了胃与小肠的连接方式，由此改变了食物消化的运行路线。这种术式治疗2型糖尿病的确切原理还不十分清楚，但可以肯定的是，术后肠促胰岛素/抑制激素等内分泌因素的变化是血糖能够得到控制的根本原因[10]。本研究结果显示，胃空肠襻式吻合转流术与胃空肠Roux-en-Y吻合转流术对2型糖尿病的治疗效果相同(治愈率分别为88.7% 和86.4%)，因此，胃空肠襻式吻合转流术与其他转流术式一样能够对影响血糖代谢的内分泌激素产生影响，从而对2型糖尿病起到治疗的作用。

糖尿病是一种慢性代谢性疾病，其发病率高，发生隐匿，并发症多，致残致死率高[11]。胃转流术最初主要用于肥胖患者的减肥治疗，研究发现，肥胖患者术后在体重减轻之前，一些因肥胖引起的伴发疾病即可缓解甚至治愈，如糖尿病、高血压和高脂血症等[12]，因此，有学者认为胃转流术不仅仅是一种减重手术，而是一种代谢性手术[13]。本研究结果显示，胃转流术后随着血糖的控制，糖尿病并发症也得到了改善，在胃空肠襻式吻合转流术组和胃空肠Roux-en-Y吻合转流术组糖尿病并发症的改善率分别达到了53.8% 和50.0%。本研究结果显示，胃空肠襻式吻合转流术并发症的发生率低于胃空肠Roux-en-Y吻合转流术(5.7%vs13.6%)，胃空肠襻式吻合转流术的手术时间短于胃空肠Roux-en-Y吻合转流术 [(2.1±0.2)hvs(2.6±0.1)h]，这现可能与胃空肠襻式吻合转流术较胃空肠Roux-en-Y吻合术操作简单、对腹腔脏器的损伤较小有关。

本研究结果显示，两种不同类型的胃转流术对2型糖尿病有相同的治疗效果，胃空肠襻式吻合转流术具有操作简单、并发症少、手术时间较短的优点，值得在临床上推广应用。

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Clinical study of different gastric bypass in type 2 diabetes

LI Jing-quan，LIANG Jie-xiong

(DepartmentofGeneralSurgery，BeijingAnzhenHospital，CapitalUniversityofMedicalSciences，Beijing100029,China)

Objective: To evaluate the effectiveness of different types of gastric bypass(GBP) in treatment of type 2 diabetes. Methods: Patients with type 2 diabetes were randomly divided into two groups and treated with gastrojejunal loop anastomosis bypass or gastrojejunal Roux-en-Y anastomosis bypass. Blood glucose and glycated hemoglobin alterations， operation complications and operation time were observed. Results: Blood glucose and glycated hemoglobin were decreased at 6 month and were stable at 12 month after the operation in both groups. The complete response rate was 88.7% in gastrojejunal loop anastomosis bypass group and 86.4% in gastrojejunal Roux-en-Y anastomosis bypass group. Gastrojejunal loop anastomosis bypass had the advantages of easier implementation， fewer operation complications and shorter operation time compared with gastrojejunal Roux-en-Y anastomosis bypass. Conclusion: Gastrojejunal loop anastomosis bypass is effective in treatment of type 2 diabetes. It is safe and easier to implement， the method is worthy of clinical popularization.

gastric bypass; type 2 diabetes; effectiveness; operation time; complication

2015-02-28

2015-03-11

李井泉(1969-)，男，山西朔州人，医学博士，副主任医师。E-mail:lijingquan2008@163.com

李井泉 E-mail:lijingquan2008@163.com

李井泉，梁杰雄.不同类型胃转流术治疗2型糖尿病的临床研究[J].东南大学学报:医学版，2015，34(3)：407-410.

R656.61

A

1671-6264(2015)03-0407-04

10.3969/j.issn.1671-6264.2015.03.019