经皮椎间孔镜技术的发展、治疗范围、并发症及特点

徐仲林,蒋赞利

(1.东南大学 医学院，江苏 南京 210009；2.东南大学附属中大医院 骨科，江苏 南京 210009)

·综 述·

经皮椎间孔镜技术的发展、治疗范围、并发症及特点

徐仲林,蒋赞利

(1.东南大学 医学院，江苏 南京 210009；2.东南大学附属中大医院 骨科，江苏 南京 210009)

目前，经皮椎间孔镜技术已在临床上用于治疗腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄症、椎间盘囊肿、椎体转移瘤等，其中最常用于治疗腰椎间盘突出症。手术者采用的麻醉方法有局麻、局麻+静脉强化、硬膜外麻醉或全麻，但以局麻最常用。术后并发症包括神经损伤导致感觉障碍、硬脊膜撕裂、血肿、感染、脏器损伤、减压不彻底等。作者就经皮椎间孔镜技术应用进展作一综述。

椎间孔镜；腰椎间盘突出症；并发症；文献综述

经皮椎间孔镜技术始于20世纪末期。该手术皮肤切口只需有8 mm，是目前创伤性最小的脊柱外科手术技术。近来年，由于设备仪器的改良和光学技术的进步，这种技术得到逐渐发展，应用椎间孔镜技术的外科医师也逐年增加。除了创伤小，经皮椎间孔镜技术还有恢复快、并发症少等传统开放手术方式无法比拟的优点，而通过该技术行椎间盘摘除也被国外脊柱专家称为椎间盘突出症的终极疗法。作者就经皮椎间孔镜技术作一综述。

1 经皮椎间孔镜技术的发展概况

在20世纪八十年代，Kambin等[1-2]就开始试验性的在椎间孔通道下使用内窥镜或关节镜，通过他们的努力和脊柱内镜手术设备的改良，经皮椎间孔镜技术施行髓核摘除术得到快速发展。1997年，Yeung等[3-5]研究提出YESS( Yeung endoscopic spine system) 技术:其最大特点是由内向外技术，即经椎间孔内安全三角区进入椎间盘内，通过工作套管置入内镜和器械，直视下由椎间盘内向外切除髓核组织，行间接椎间盘减压。临床研究[6-7]表明，椎间孔镜YESS技术在治疗腰椎间盘突出症(lumbar disc herniation，LDH)中有较满意的疗效，该技术对包容性和韧带下的椎间盘突出取出较简单，但对于椎管内的椎间盘取出较困难，同时对于中央椎管狭窄、侧隐窝及椎间孔狭窄的患者难以有效实施。2003年，Hoogland等[8]研究出TESSYS(the transforaminal endoscopic surgical system)技术：经椎间孔进入椎管内行直接神经根的松解和减压。目前，临床最常用的椎间孔镜技术就是YESS技术和TESSYS技术[8]。最初研究结果表明，经皮椎间孔镜技术只适用于腰椎间盘突出症，随着进一步的研究和临床上的广泛开展，其应用范围已扩展到腰椎管狭窄症、椎体转移瘤、椎间盘囊肿等。另一方面，经皮椎间孔镜术后椎间盘炎、神经根损伤等并发症发生也越来越得到重视。

2 经皮椎间孔镜技术的麻醉方法

在临床上应用经皮椎间孔镜技术时，局部麻醉是大多数手术者通常选择的方式，也有手术者采用局麻+静脉强化、硬膜外麻醉或全麻。有研究者对全麻、硬膜外麻醉和局麻这3种麻醉方法进行了回顾性分析，认为硬膜外麻醉更适合经皮椎间孔镜技术[9]；也有学者认为全身麻醉更适合经皮椎间孔镜技术[10]。但是目前临床上主要以使用局麻较多，主要是为了避免建立手术通道和术中摘除髓核时损伤神经，这也为很多不能耐受全麻的患者提供手术治疗的机会。与传统开放融合手术相比较，可在局麻下进行是经皮椎间孔镜技术最大的特点之一。

3 经皮椎间孔镜技术的应用范围及治疗效果

3.1 腰椎间盘突出症

有学者研究发现，与影像学符合的相应节段神经功能障碍、伴或不伴腰痛、患肢直腿抬高试验阳性、非钙化型椎间盘突出的患者，采用经皮椎间孔镜下髓核摘除术(percutaneous endoscopic lumbar discectomy，PELD)可获得满意效果[11]。Liao等[12]对15例确诊为极外侧型腰椎间盘突出症采用PELD治疗者进行术后随访，6个月结果显示:80.0%(12/15)的患者手术效果很满意，13.3%(2/15)的患者手术效果满意，6.7%(1/15)的患者手术效果一般。Mayer等[13]建议青少年和儿童的椎间盘突出应选择微创治疗。Lee等[14]对青少年单节段非钙化型腰椎间盘突出症采用PELD治疗后发现，平均VAS评分显著下降，根据Macnab标准，93.1%(42/46)的患者表现为优良。对于患多种心肺疾病、不能耐受硬膜外麻醉或全身麻醉，且临床表现以椎间盘突出为主要症状者也可行PELD治疗。PELD还可用于开放手术等治疗后的腰椎间盘突出复发的患者，Hoogland等[15]对262例术后复发性腰椎间盘突出症患者行PELD治疗后随访2年，优良率达85.71%。廖晓龙等[16]对PELD与腰椎间盘镜下髓核摘除术(microendoscopic discectomy，MED)治疗腰椎间盘突出症进行对照研究，从手术时间、手术出血量、手术切口长度、手术前后患者腰腿痛缓解程度进行评估，认为PELD技术具有手术切口更小、术后疼痛轻、可以早期下床活动、术后恢复更快等优点。

3.2 腰椎管狭窄症

腰椎管狭窄症的患者，通过经皮椎间孔镜技术扩大神经根管、解除神经根压迫，从而缓解症状。Ahn等[17]对12例伴有椎间孔狭窄的L5/S1单阶段突出的患者行经皮椎间孔镜手术后随访13个月，改善率达83%，复发率为8.3%，无并发症发生。Chiu[18]对2 000例包含硬膜外瘢痕、椎间孔狭窄、腰椎滑脱的患者行经皮椎间孔镜手术后随访42个月发现，满意率达94%，并发症发生率为1%。Kambin等[19]对40例侧隐窝狭窄患者行经皮椎间孔镜手术的患者随访36个月，结果显示，术后满意率达82%，87%的患者3年后重返工作岗位，并发症发生率为7.9%。

3.3 椎体转移瘤

部分椎体转移瘤的体弱患者，单节段脊神经根受压出现神经根性痛，在单通道经皮椎间孔镜技术下切除椎体转移性肿瘤可能是一种有效和安全的方法[20]。

3.4 椎间盘囊肿

椎间盘囊肿在临床症状上是极少见的，与腰椎间盘突出症很难区分。椎间盘囊肿的临床特点和病理特征尚不完全清楚。已有CT引导下穿刺及注射类固醇激素等治疗椎间盘囊肿的报道。现有研究发现，经PELD切除囊肿后，大多数患者的神经根性症状能得到明显改善[21]。

4 经皮椎间孔镜技术的并发症

4.1 神经损伤导致术后感觉障碍

位于椎间孔的神经根、背根神经节及分叉神经在操作中易受损伤[22-23]，一旦神经根及背根神经节损伤，则会导致术后感觉障碍。手术器械和射频的频繁操作可能会导致这种并发症。但是患者在局麻下意识清醒，刺激神经时会引起明显疼痛，可以提醒术者停止操作。

4.2 硬脊膜撕裂

硬脊膜撕裂是不常发生但却很严重的并发症[24]，手术器械的机械磨损和射频的热损伤均可导致。如果发生硬脊膜撕裂未及时发现，可能导致严重的神经功能障碍，Ahn等[24]的研究结果表明，未及时发现的硬脊膜撕裂组比发现硬脊膜撕裂得到及时治疗组患者肌力减退更明显。

4.3 血肿

手术范围血管损伤后，一般术后会形成血肿，但是这种是比较少见的。腹膜后血肿是比较独特的一种。操作中损伤神经根腰动脉或其分支，在腹膜后间隙则会形成血肿[25]。如果血肿大(>500 ml)需要立即手术清除血肿。另一个可能的血管并发症是硬膜外血肿，它的发生率和危险因素尚不清楚，但在大多数情况下无明显临床症状。

4.4 感染

研究表明，在PELD术后感染并发症中，椎间隙感染是最常见的，但其发生率明显低于开放性手术[26-27]。椎间隙感染的临床症状进展快、性质严重。典型的症状是术后几天出现严重的背部疼痛，可伴有或不伴腿部疼痛。在早期，血沉、超敏C反应蛋白等实验室指标升高比影像学判断更为可靠[28-29]。早期的MRI不能作为检测椎间隙感染的唯一方法[30-31]。为了明确细菌学诊断，建议在X线或内镜引导下行椎间盘穿刺。主要治疗包括适当的抗生素应用及限制活动。如果治疗后效果不佳，应及时行切开清创后植骨融合术[32]。

4.5 脏器损伤

穿刺时皮肤进针点旁开太远、进针方向太垂直，穿刺针可能刺穿腹膜，刺入肠道，污染椎间盘，引起椎间盘炎[26-27]。另一个原因可能是在距离椎间盘边缘太远，穿刺针或其他工具无意识的前进引起。也有报道[33]激光或咬钳引起肠或输尿管损伤。为了避免此类并发症，需经常透视穿刺针等工具的位置，如果怀疑有肠道损伤，应立即更换穿刺针位置。

4.6 减压不彻底

减压不彻底主要是因为侧隐窝狭窄的残留部分显著压迫神经根[34]，患者感觉根性痛仍未缓解，常常需二次手术。还有一些减压不彻底是因为术者判断减压程度困难或失败，常发生在迁移的椎间盘突出或中央巨大椎间盘突出者[35]。为了防止此类问题，需要术者熟知解剖关系、准确判断手术过程及何时结束。另一个减压不彻底情况是在手术后一段无痛期后，部分隐蔽的椎间盘组织可能从同侧或对侧再次突出。PELD术后复发率尚不确定，但有数据表明，复发率与传统开放手术类似[36]。为了避免此类并发症，术中探查侧隐窝，多角度完整摘除突出椎间盘是非常重要的。

5 经皮椎间孔镜技术的特点

经皮椎间孔镜技术是脊柱微创领域中被视作完全微创的治疗方法。目前主要用于治疗LDH，另外最新研究发现对某些非LDH也获得了满意的疗效。与传统的开放椎间盘切除术相比，住院时间短，早期下床功能恢复早，术后疼痛感轻，对骨、肌肉和韧带结构的损伤小，可在局麻下进行，患者经济负担更轻均是经皮椎间孔镜技术的优点。但该技术对术者的专业技能要求高，学习曲线陡峭[36]。临床应用时术者应严格掌握适应证，避免并发症的发生。另外，经皮椎间孔技术的辐射对手术医师的危害也不容忽视，研究[37]表明，在不使用屏蔽设备时，一位外科医师每年可施行PELD的最大量为264例，而使用屏蔽设备可增加至621例。此外，经皮椎间孔镜手术的长期疗效，对术后腰椎的活动度、稳定性，临近节段椎间盘退变等是否有潜在影响尚需循证医学的大样本研究。

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2014-12-01

2015-01-23

徐仲林(1990-)，男，安徽合肥人，在读硕士研究生。E-mail:15951736702@163.com

蒋赞利 E-mail:jiangzanli@126.com

徐仲林,蒋赞利.经皮椎间孔镜技术的发展、治疗范围、并发症及特点[J].东南大学学报:医学版,2015，34(3):452-455.

R616.2

A

1671-6264(2015)03-0452-04

10.3969/j.issn.1671-6264.2015.03.030