桡骨远端骨折的分型及治疗进展

张磊，王宸，常青，张学军，施璟，薛海燕

(1.东南大学 医学院，江苏 南京 210009；2.东南大学附属中大医院 骨科，江苏 南京 210009)

·综 述·

桡骨远端骨折的分型及治疗进展

张磊1，王宸2，常青2，张学军2，施璟1，薛海燕1

(1.东南大学 医学院，江苏 南京 210009；2.东南大学附属中大医院 骨科，江苏 南京 210009)

桡骨远端骨折是临床上常见的骨折，其分型方法很多，但目前还没有一个具有普遍意义及适合临床使用的统一分型方法。桡骨远端骨折的治疗方法很多，可单独使用，也可联合使用。随着桡骨远端骨折分型及治疗研究的深入，如何根据桡骨远端骨折分型及个体特点制定合理的治疗方案已成为临床研究重要课题。作者就近几年来桡骨远端骨折的分型及治疗进展作一综述。

桡骨远端骨折；分型；治疗进展；文献综述

桡骨远端骨折是指距离桡骨远端关节面3 cm以内的骨折，是临床上肢骨折中最常见骨折，大约占全身骨折的1/6[1]。临床上桡骨远端骨折的分型方法不少，但具有普遍意义及适合临床使用的一个统一的分型方法还待进一步研究提出。桡骨远端骨折的治疗方法很多，可单独使用，也可联合使用，常见的治疗方式有手法复位石膏外固定术、经皮克氏针内固定术、外固定支架、切开复位内固定术、髓内固定术及腕关节镜等。作者就近几年来桡骨远端骨折的分型及治疗进展的相关文献作一综述，为临床工作提供一定的理论依据。

1 桡骨远端骨折分型

1814年爱尔兰外科医师Colles第一个报道了桡骨远端伸直型骨折，即Colles[2]骨折。1847年英格兰医师Simth报道了桡骨远端屈曲型骨折，将此种骨折命名为Simth[2]骨折。Barton[2]骨折的命名取自于医师Barton，他1938年第一个报道了桡骨远端关节面骨折，同时伴有腕关节半脱位类型的骨折，并将此类型骨折分为背侧Barton骨折和掌侧Barton骨折两种类型。

1976年，Frykman等[3]提出Frykman分型系统:(1) 关节外骨折；(2) 关节内骨折波及桡腕关节；(3) 关节内骨折波及下尺桡关节；(4) 关节内骨折波及桡腕关节和下尺桡关节。根据是否合并尺骨远端骨折，每一型又分为2种类型，故Frykman分型系统将桡骨远端骨折分为8型。Frykman 分型强调了桡腕关节和桡尺关节的重要性，成为临床分型的主要参考依据。

A0组织于20世纪90年代提出了新的AO分型法，其分型的主要依据是桡骨远端骨折的严重程度。A0组织将桡骨远端骨折分为A、B、C 3型，每型又分3个亚型:(1) A 型，即关节外骨折:A1，孤立的尺骨远端骨折；A2，桡骨远端骨折，无粉碎、嵌插；A3，桡骨远端骨折、粉碎、嵌插。(2) B 型，即简单或部分关节内骨折:B1，桡骨远端矢状面骨折；B2，桡骨远端背侧缘骨折(背侧Barton 骨折)；B3，桡骨远端掌侧缘骨折(掌侧Barton 骨折)。(3) C 型，即复杂关节内骨折:C1，关节内简单骨折(2 块)，无干骺端粉碎；C2，关节内简单骨折(2 块)，合并干骺端粉碎；C3，粉碎的关节内骨折。该系统是目前公认的较为全面实用的分型方法，对手术入路的选择、骨折固定方式以及预后评价有很大的指导作用。

1993年Femandez[4]根据不同的损伤机制将桡骨远端骨折分为5型:(1) 弯曲型桡骨远端骨折；(2) 腕关节关节面剪力型骨折；(3) 关节面压缩型桡骨远端骨折，并伴有关节面破坏；(4) 撕脱型桡骨远端骨折，并伴有韧带附着点骨折；(5) 复合型桡骨远端骨折，常为高速损伤。

近年来，国内学者也按桡骨远端骨折的损伤类型、骨折片移位方向与关节面受累等情况进行重新分型，认为新的分类方法能较好地反映出骨折断端与周围结构的X线解剖关系，更有利于临床据此作出正确而及时处理。王晓峰等[5-6]均主张在分型中增加纵向挤压型骨折，其机制为暴力沿桡腕关节轴向挤压作用。X线表现为桡骨远端骨质碎裂，嵌插挤压变短缩。

2 桡骨远端骨折的治疗方法

2.1 手法复位石膏外固定

手法复位石膏外固定是临床上治疗桡骨远端骨折的常用方法。对于简单的稳定型关节外桡骨远端骨折及部分关节内桡骨远端骨折，手法复位可以达到较好的复位，再辅以石膏外固定，通常都可以取得令患者满意的治疗效果。郭宗信[7]指出，按桡骨远端骨折的严重程度，复位顺序应为恢复桡骨与尺骨的相对长度，保持关节面平整、维持合适的尺偏角及掌倾角。陆道军等[8]对76例老年患者的桡骨远端骨折采取手法复位石膏外固定术，术后腕关节功能及影像学表现均较满意，他们认为术后功能恢复程度与骨折的严重程度有一定关系，但并不影响对老年患者采用这种方式的治疗效果。李绍良等[9]对103例桡骨远端骨折行手法复位石膏外固定患者的临床资料研究发现，手法复位石膏外固定术治疗稳定型桡骨远端骨折疗效满意。

2.2 经皮克氏针

经皮克氏针是一种微创的治疗手法，适用于不稳定的桡骨远端关节外粉碎性骨折以及一些简单的关节内桡骨远端骨折。手法复位石膏外固定术治疗这些类型骨折后发生再次移位的可能性较大，但如果在石膏或夹板外固定之前，先予以经皮克氏针固定骨折块，就可以有效防止复位后再次发生移位。这种治疗方式既可以作为一种单独的治疗桡骨远端骨折的方法，同时也可以作为手法复位石膏外固定术和外固定支架的辅助治疗方式。

2.3 外固定支架

外固定支架的出现不仅克服了桡骨远端骨折的背侧皮质重叠移位、骨折断端嵌插及桡骨长度短缩等问题，而且还可以防止桡骨远端骨折的复位后再移位。邓宾等[10]研究发现，对于骨质疏松导致的老年患者桡骨远端骨折，外固定支架不仅可以很好地维持桡骨长度，还可以保留腕关节间隙。在使用外固定支架的同时，也可以联合使用其他固定方式。王信能等[11]研究发现，经皮克氏针联合使用外固定支架治疗桡骨远端骨折中的不稳定型骨折是治疗桡骨远端骨折的一项微创技术，它固定牢固，效果满意。尽管最新研究显示过度外固定支架牵引容易引起骨折断端骨不连和骨折断端骨折延迟愈合。但是，随着科学技术的不断革新，将外固定架用于桡骨远端不稳定型骨折及桡骨远端开放性骨折的治疗越来越被临床医师认同。

2.4 切开复位内固定

大多数桡骨远端骨折都可通过非手术手段或微创手术治疗得到令人满意的疗效，获得良好的术后腕关节功能，但对于很多不稳定型桡骨远端骨折，比如复杂的桡骨远端关节内骨折，尤其是涉及到腕关节关节面以及粉碎性桡骨远端骨折，如果采用非手术治疗方法再次发生移位，此时采取手术治疗方法就显得很有必要了。

桡骨远端骨折传统的手术入路有3种:背侧切口及桡骨茎突切口、掌侧切口。吴兴等[12]研究发现，桡骨远端骨折采用切开复位内固定时，背侧切口的效果优于掌侧切口效果。张屹[13]等报道，与掌侧入路切开复位内固定法相比，采用背侧入路治疗桡骨远端骨折后神经相关并发症与腕管综合征的发生率均较前者低，但其肌腱刺激症的发生率较前者高，而就总体而言，两者并发症差异并无统计学意义。但是，最新提出的AAV(almost always volar)原则[14]指出，为减少手术相关并发症的发生，掌侧入路及掌侧钢板更符合临床需求。也有学者综合两者的观点认为，采取何种手术入路应取决于骨折损伤类型，当引起骨折的应力来源于掌侧时，应采用背侧进路；应力来源于背侧时，应采用掌侧路进；轴向应力损伤时，应采用背侧进路，而复杂的损伤应采用掌、背则联合入路。

患者的手术效果不仅仅取决于手术入路和骨折类型，还与内固定材料的选择有密切的关系。常用的内固定装置包括AO钢板、T型钢板和锁定加压钢板。程伟等[15]发现，对桡骨远端骨折伴有腕关节不稳的患者，采用T型钢板具有令人满意的效果。杨国涛等[16]也通过研究发现，T型锁定加压钢板与普通T型钢板相比较，其治疗效果较后者更好。

切开复位内固定术常见的并发症有腕关节肌腱损伤、腕关节慢性疼痛、腕管综合征、反射性交感神经营养不良、骨折畸形愈合或骨折不愈合、前臂骨筋膜室综合征等。钟竟林等[17]研究发现桡骨远端骨折的治疗中注重桡骨远端的解剖复位，增加下尺桡关节的稳定性，可降低桡骨远端骨折的后期并发症，提高临床疗效。

2.5 关节镜技术

腕关节镜技术是近年来新发展起来的一项微创技术，随着腕关节镜的发展，其协助桡骨远端骨折的关节内骨折进行复位及结合内、外固定治疗桡骨远端骨折的技术也随之发展起来。章亚东等[18]对15例桡骨远端关节内骨折患者采用腕关节镜联合外固定支架技术治疗，发现这两种技术的联合使用可以较好地恢复桡骨关节面高度和恢复关节面平整。另外，陈国奋等[19]对91例桡骨远端骨折患者的研究发现，与其他手术方法相比，腕关节镜辅助下治疗桡骨远端骨折可以获得更好的腕关节活动度和握力。但也有学者对此提出不同看法，Wiesler等[20]认为，腕关节镜联合经皮克氏针治疗桡骨远端骨折与切开复位内固定治疗桡骨远端骨折相比，前者技术要求更高，且不能够提供稳定的固定，不利于早期的功能锻炼。因此，腕关节镜技术目前未在临床上广泛应用。

2.6 骨或骨替代物移植

对于存在干骺端严重压缩、腕关节面有下沉倾向难以支撑、粉碎性骨折、严重的骨质疏松、骨折碎片复位后存在缺损的患者，仅仅使用内固定或外固定很难提供坚强的固定，易出现骨折碎片再移位，从而造成骨不愈合或畸形愈合[21]。这种情况下，骨或骨替代物移植可以为塌陷的关节面或缺损的骨折断端提供稳固的支撑，促进骨折愈合，更好地恢复术后腕关节功能。目前临床上应用的植骨材料可分为自体骨、同种异体骨、人工骨及可吸收材料等几类。陈丰等[22]发现，同种异体骨应用于闭合复位外固定支架治疗轴向压缩的桡骨远端骨折，手术操作简单、疗效满意。赵建宁等[23]对17例桡骨远端骨折患者使用内固定治疗，联合使用植骨方式进行塌陷支撑，获得了满意疗效。

2.7 髓内钉内固定

髓内钉是一种新型的微型髓内固定系统，这种技术适用于简单、稳定的关节外桡骨远端骨折，但是对于严重粉碎性或累及关节面的桡骨远端骨折，髓内钉支撑不够牢靠，无法恢复关节面的平整，因此，治疗效果不够理想。这种技术的优点有皮肤切口较小、术中软组织损伤小、内固定物不突出于骨面、术后腕关节活动范围大、握力和腕关节功能恢复快。Geerts等[24]用桡骨髓内钉系统治疗10例桡骨远端骨折患者，6周后有1例患者发生骨折再次移位，1例患者出现腕管综合征，4个月后，所有桡骨远端骨折患者均获得良好的治疗效果。

2.8 人工腕关节技术

1890年，德国医生Themistocles Gluck完成了全球第1例人工腕关节置换手术，此后，人工腕关节技术经历了4个阶段[25]:第1代人工腕关节假体称为Swanson假体，是由Swanson于20世纪60年代设计；第2代人工腕关节假体是由Meuli和Voltz设计的人工腕关节假体，问世于20世纪70年代；第3代假体的代表有Tripherical、Biaxial等假体，对腕关节功能解剖和生物力学研究要求更高，更加符合临床需求；第4代假体主要是指Universal假体，于20世纪90年代投入临床使用。2009年，冉仁国等[26]对1例桡骨远端粉碎性骨折并伴有桡腕关节脱位和左腕部正中神经损伤的患者进行了人工腕关节置换手术，术后患者腕关节外形优良、腕关节功能令人满意。人工腕关节置换手术对于很多腕关节疾病患者而言是最好的手术方式，但目前临床资料尚不十分详尽。

3 桡骨远端骨折的治疗原则[27]

桡骨远端骨折的治疗根据是否涉及关节面而不同:未涉及关节面者可采用手法复位，石膏、夹板、外固定；涉及关节面者应保持关节面平整或不平整<2 mm，采用外同定支具维持牵引及复位，配合关节镜下关节面撬拨复位，经皮克氏针内固定，或切开复位钢板、螺钉内固定。对干骺端皮质塌陷者将骨片撬拨复位后予以植骨维持，术后石膏外固定配合早期康复治疗。AO分型系统是目前公认的较为全面实用的分型方法，对手术入路的选择、固定方式以及预后评价有很大的指导作用:C 型骨折应尽可能解剖复位牢靠固定，早期功能锻炼，尽早恢复劳动力；B 型骨折可试行复位，复位不满意可选择手术治疗；A 型骨折复位石膏固定的疗效可靠。

4 问题及展望

随着临床及科研对桡骨远端骨折的研究越来越深入，桡骨远端骨折的分型系统及治疗方法也在不断革新。现有的分型系统并不能全面完整地表达并评估桡骨远端骨折的所有情况，所以很难依据现有的分型系统制定统一的治疗方案，目前迫切需要一个统一的桡骨远端骨折分型。随着对腕关节解剖和生物力学的不断深入认识，桡骨远端骨折的治疗方法也在不断改进，随着目前内固定材料、外固定支架及腕关节镜技术的发展，以及手术入路的改进，手术治疗桡骨远端骨折所取得的效果越来越好。目前，没有任何一种单独的方法可处理全部的桡骨远端骨折，因此，临床医师仍然需要根据每个案例的骨折特点及患者自身的个体差异，结合临床经验，制定最佳的、个性化的治疗方案，采用多种联合的治疗方法可能会得到更好的疗效。

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2015-01-19

2015-01-31

张磊(1989-),男，江苏南京人，在读硕士研究生，E-mail:leizhang43208423@163.com

王宸 E-mail:wangchen@medmail.com.cn

张磊，王宸，常青，等.桡骨远端骨折的分型及治疗进展[J].东南大学学报:医学版，2015，34(3)：472-475.

R683.41

A

1671-6264(2015)03-0472-04

10.3969/j.issn.1671-6264.2015.03.036