神经外科开颅术后颅内感染57例病原学及抗生素使用分析

陕西省榆林市第二医院神经外科(榆林719000)

罗有才 史晓艳△ 刘鹏程

神经外科开颅术后颅内感染57例病原学及抗生素使用分析

陕西省榆林市第二医院神经外科(榆林719000)

罗有才 史晓艳△刘鹏程

目的：通过对开颅术后颅内感染患者的病原菌分布和药物敏感情况分析，为抗生素使用提供依据。方法：收集开颅术后颅内感染57例，对其脑脊液行常规细菌培养及分离菌株，体外药敏试验，分离致病菌，分析药物敏感性。结果：引起开颅术后颅内感染的病原菌中，革蓝阳性细菌居多，占60.1%(101株)；革蓝阴性细菌占 39.9%(67株)。对革蓝阳性细菌最敏感的抗生素为万古霉素和利奈唑胺，对革蓝阴性细菌最敏感的抗生素为美罗培南和亚安培南。结论：开颅术后颅内感染以革蓝阳性细菌所占比例最高，其次是革蓝阴性菌，抗生素的选择应以对革蓝染色阳性细菌为主，兼顾革蓝阴性细菌的联合用药。

开颅术后颅内感染病死率可达21.6%～31.5[1]，治疗主要靠敏感抗生素的应用，而且抗生素的应用往往在脑脊液培养及药敏结果出来之前，主要靠经验用药，抗生素选择常常不能为最敏感，影响患者治疗效果及导致耐药菌的产生。因此明确开颅术后颅内感染的病原菌种类，对开颅术后颅内感染致病菌以及敏感抗生素的选择至关重要。现将我科2010年7月到2014年12月开颅术后颅内感染患者病例57例，将其脑脊液分离出来的病原菌及其体外药敏试验进行回顾性分析，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 收集开颅术后颅内感染57例，男39例，女18例，年龄3～75岁。其中颅脑外伤术后29例，颅内自发出血术后17例，颅脑肿瘤术后8例，V-P分流术后2例，术后脑积液漏1例。57例开颅术后感染患者在术后2～10d(平均5.7d)开始出现头痛、发热、意识障碍或加重，感染后确诊的时间是术后4～10d，平均约7.2d。2诊断依据：颅内感染采用了Harrison标准(引用2):①临床表现有高热、头痛、呕吐、脑膜刺激征阳性；②脑脊液中白细胞数>1180×106/L,脑脊液中糖含量<1.9mmol/L，蛋白质定量>450mg/L；③脑脊液或者颅内引流管细菌培养为阳性。所选取的57例患者均达到上述诊断标准。

2 分离病原菌株及药敏试验 入选病例行脑脊液培养217次，患者的脑脊液标本取自腰穿、侧脑室外引流管和腰大池引流管。采集工具均为一次性腰穿包内试管，标本在采集后30min内送达检验科。分离致病菌168株，其中革蓝阳性细菌101株(60.1%)，革蓝阴性细菌67株(39.9%)。致病菌株经杭州天和试剂公司生产的培养基(血琼脂平板、巧克力平板、麦康凯平板或SS平板)需氧培养，培养温度为35～37℃，时间是18～24h，细菌种类经全自动微生物分析仪(公司：梅里埃，型号VITEK 2 Compact)分析鉴定；

药物试验：药敏试纸为温州康泰生物科技公司生产，药敏试验采用琼脂扩散法，目前执行2010年版本标本。药敏纸片的药物浓度分别为：苯唑西林1μg/片，复方新诺明25μg/片，利福平5μg/片，青霉素10μg/片，万古霉素30μg/片，庆大霉素120μg/片，四环素30μg/片，左氧氟沙星5μg/片，利奈唑胺10μg/片，头孢唑啉30μg/片，亚胺培南10μg/片，头孢吡肟30μg/片，头孢他啶30μg/片，哌拉西林/他唑巴坦片100/10μg/片，阿米卡星30μg/片，美罗培南10μg/片，环丙沙星5μg/片，氨苄西林/舒巴坦10/10μg/片，头孢哌酮/舒巴坦钠75/30 μg/片， 头孢呋辛30 μg/片，美罗塔南10 μg/片， 氨曲南30 μg/片。

表1 脑脊液标本中检出的病原菌构成比

结 果

1 57例患者脑脊液标本共分离培养出168株致病菌，其中革蓝阳性细菌101 株，占 60.1%，依次为表皮葡萄球菌、溶血性葡萄球菌、屎肠球菌和金黄色葡萄球菌等；培养出革蓝阴性菌67株，占 39.9%,依次为鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、大肠埃希菌等。构成比见表1。

2 致病菌对抗菌药物的敏感率，见表2、3。

表2 革蓝阳性菌对常用抗菌药物的敏感率

表3 革蓝阴性菌对常用抗菌药物的敏感率

讨 论

导致颅内感染因素[2]有很多，比如说手术的复杂性，手术长时间暴露，以及人工材料的应用(人工硬膜、修补材料、V-P分流管等)。因为神经外科的上述特殊性，且不可避免，所以感染常见，严重影响了患者预后，导致致残率和致死率均较未感染者高。

随着抗生素的广泛应用，以及院内感染菌的变化，常见致病菌已有所改变。本组168株病原菌中，排列在前3的病原菌依次为凝固酶阴性的表皮葡萄球菌，占46.1%；鲍曼不动杆菌，占13.7%;铜绿假单胞菌，占7.1%；占总病原菌的66.9%。革蓝阳性菌集中趋势较革蓝阴性菌明显，本次试验结果与常见的医院获得性感染的细菌流行病学调查[3-4]结果不同。同时根据药敏结果显示：革蓝阳性细菌中，耐甲氧西林凝固酶阴性葡萄球菌和耐甲氧西林金葡菌比例很高，但二者对万古霉素和利奈唑胺均100%敏感，肠球菌及其他革蓝阳性细菌对万古霉素及利奈唑胺也均敏感。革蓝阴性菌中，本组培养所占比例较高的鲍曼不动杆菌和铜绿假单胞菌，对亚安培南、美罗培南、头孢哌酮舒巴坦的敏感率在80%以上，对阿米卡星敏感率在70%以上。铜绿假单胞菌对亚安培南、美罗培南敏感率在90%以上。

本次试验开颅术后颅内感染的发生时间平均约为7.2d，根据脑脊液、外周血象、临床表现确诊为颅内感染，在目前检验科药敏试验条件大概要3d后出结果。因此在药敏结果前经验性应用敏感抗生素尤为关键。如果选择了合适的抗生素，可将感染尽早、有效的控制，降低患者致残率和病死率。目前有研究[5]表明无论是外科感染还是呼吸机相关肺炎，经验性抗生素应用的准确性只有25%～49.5%。根据本组病例研究，神经外科颅内感染开颅术后颅内感染经验性用药宜首选万古霉素或利奈唑胺(选其一)，同时再选美罗培南、亚安培南或头孢吡圬(选其一)，敏感性高且兼顾革蓝阳性和阴性细菌。这也与手术后颅内感染的细菌流行病学研究[6]结果趋势相同。

总之，神经外科开颅术后颅内感染仍然是神经外科术后影响患者预后的关键问题，如果能快速明确病原菌种类及体外药敏结果，以及在现有状况下提高经验性抗生素的准确性，一定能取得较好疗效。

[1] 李 江.徐将荣,于建军,等.颅脑创伤术后颅内感染经验性治疗的抗菌药物选择[J].中华创伤杂志，2011,27(7)：594-596.

[2] Kourbeti IS,Jacobs AV,Koslow M,etal.Risk factors associated with postcraniotomy meningitis[J].Neurosurgery, 2007,60(2)：317-325.

[3] 韩力浩，曹培成，卜振富.严重颅内感染45例分析[J].中国煤炭工业杂志医学杂志，2010,13(7)：996-997.

[4] 岳晓艳，石广志.神经外科术后颅内感染患者的抗生素使用[J].首都医科大学学报，2013,34(2)：1006-7795.

[5] Dupont H，Mentec H，Sollet J P,etal.Impact of appropriateness of initial antibiotic therapy on the outcome of ventilator-associated pneumonia [J].Intensive Care Med,2001,27(2)：355-362.

[6] 徐 明，石广志，唐明忠，等.1997至2010年某院神经外科脑脊液的分离菌及其耐药性研究[J].中华试验和临床感染病杂志：电子版，2012,3：23-29.

(收稿：2015-03-12)

颅内感染 病原菌 抗生素

R639

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.07.033

△陕西省榆林市星元医院检验科