不同内镜联合保胆取石术治疗胆囊结石疗效和复发因素分析*

河北省保定市第一中心医院普通外科 (保定 071500)

张惠卿 郭 星 李全福▲

不同内镜联合保胆取石术治疗胆囊结石疗效和复发因素分析*

河北省保定市第一中心医院普通外科 (保定 071500)

张惠卿 郭 星 李全福▲

目的：探讨不同内镜联合保胆取石术(EMIC)治疗胆囊结石的治疗效果和术后再复发的高危因素。方法：收集胆囊结石患者96例，均应用腹腔镜、胆囊镜二镜联合行保胆取石术，随访1～3年，调查结石的复发率，总结其发病的高危因素。结果：96例患者中21例复发，总复发率为21.88%，糖尿病、肥胖、高脂饮食、结石家族史是胆囊结石术后复发的独立高危因素。结论：EMIC是目前一种安全高效、创伤小的治疗胆囊结石的手术，但要掌握好适应证，对伴有代谢综合征的患者应慎用保胆取石术。

随着临床医学的发展，人类对胆囊功能的认识越来越多，由于胆囊切除后的不良影响，保胆取石术近几年颇受欢迎。腹腔镜、胆囊镜二镜联合行保胆取石术，能够扬长避短，有效发挥各内镜的长处，发现胆囊残留结石，减少了术后的结石残留率和复发率[1]。但是，由于结石对胆囊壁的损害和形成结石的因素尚未去除，内镜下保胆取石术仍有一定的复发率。本文旨在探讨和发现造成术后复发的高危因素，并对复发因素进行分析，现报告如下。

资料与方法

1 一般资料 收集我院自2011年1月至2013年1月之间收治的胆囊结石患者96例，其中男40例，女56例，年龄21～70岁，平均(43±2.5)岁，均经彩超证实为胆囊结石，未合并胆总管结石、无胆管扩张。入组标准：①年龄20～70岁，无结石家庭史；②胆囊收缩功能良好，高脂肪餐后2h，胆囊收缩≧30%，胆囊壁经超声检查厚度≤4mm；③有强烈保胆要求，无腹部手术史和腔镜禁忌证[2]。排除标准：无保胆意愿，并发急性胆囊炎、胰腺炎，合并有胆管阻塞。严重心、肝、肾、肺功能不全患者，妊娠和哺乳期妇女，拒绝签署知情同意术和手术协议书者。

2 手术方法 患者取仰卧位，麻醉满意后，建立人工气腹，经脐孔小切口，根据超声胆囊定位投影切口1cm，探查胆囊大小、形态、柔软度、胆囊壁厚度与周围组织有无粘连，判能否行保胆手术，粘连严重者应于剑突下再置一孔，中止气腹。将右肋下切口延长至1.5～2cm,分离胆囊底，将胆囊底提出腹壁外，放出腹腔多余气体，用4根1号线将胆囊固定于腹壁，在胆囊底部做0.5～1cm小切口，插入胆囊镜，利用套石篮套取结石。结石较多患者，用专用的取石勺钳夹取，结石较大超过2cm结石，适当延长切口，如遇上泥沙型结石，应用生理盐水冲洗吸净为止，结石取净后，再次用胆道软毛刷刷洗胆囊壁附着的结石碎屑，冲吸干净；应用软质胆道镜，检查胆总管、肝总管有无结石移位、堵塞、残留等现象，发现有胆汁溢出，确定胆道通畅，退出胆道镜；确认取净结石后，逐层缝合胆囊底，放入腹腔。再次腹腔充气，检查腹腔有无漏出的结石，胆囊外壁涂沫防粘连蛋白，吸净腹腔积血积液，依据情况放置引流管，关闭腹腔。术后应用抗生素预防感染，根据肠道恢复进食水。出院前复查彩超，观察胆囊收缩情况。

3 观察指标 观察患者有无伴随糖尿病、高血压、高脂血症、体质指数以及结石家族史。观察胆囊厚度、有无炎症、胆囊收缩功能；观察术后有无并发症：皮下气肿、疼痛、胆漏、胆汁反流性胃炎、腹胀、腹泻、切口感染、术后复发。

4 统计学方法 使用SPSS 14.0统计学软件进行分析，计数资料行χ2检验，标准检验α=0.05。

结 果

1 术后情况 96例患者顺利完成手术，无胆漏发生、无结石残留、无死亡病例。随访1～3年，累计复发21例(21.88%)。

2 结石复发因素分析 96例患者保胆取石术后经过随访，发现复发因素与年龄、性别无关，差异无统计学意义。(P>0.05)与伴随疾病高血压、糖尿病、高脂血症、体重指数及家族史有关；其中差异有统计学意义(P<0.05)，见附表。

附表 结石复发因素分析表

讨 论

腹腔镜胆囊切除手术具有切口小、手术创伤小、术后恢复快等特点已被广泛应用于临床，但术后不良后果逐渐被认识。首先，切除胆囊导致机体抵抗力下降，并且可能发生腹腔感染、周围组织损伤等并发症；其次，胆汁滞留于肠道，使肠道细菌的降解功能下降，次级胆酸不断增多，增加了肠癌的风险[3]。再者，近几年的研究表明，胆囊不仅有储存和浓缩胆汁的功效，还具有分泌黏液性物质、排出胆汁乳化脂肪、抑制胃酸分泌、刺激肠蠕动、调节缓冲胆道压力等功能[4-5]。保胆取石术是近几年在临床上逐渐被患者接受的手术方式，具有操作简单、安全有效、创伤小、保留了胆囊功能等优点。但保胆取石术并没有对形成结石的因素产生影响，发生结石的机制依然存在，随着保胆取石术的增多，临床弊端逐渐被发现，有研究称保胆取石术的复发率达到了31%～44%，保胆术后的再复发成为重新困扰医疗界的热点[6-7]。

本文利用不同内镜联合保胆取石术，术前严格执行手术禁忌证，将诸多临床易于复发的因素排除在外，96例保胆取石术获得成功。无胆漏发生、无结石残留、无死亡病例。随访1～3年，累计复发21例(21.88%)。从结果中可以看出，造成结石复发的因素与年龄、性别无相关性，差异无统计学意义；与伴随疾病高血压、糖尿病、高脂血症、体重指数及家族史有关，差异有统计学意义。

调查发现，结石的产生与众多因素有关，糖尿病患者胆结石发生率偏高这成了临床的共识，同时伴有高血压、高脂血症、冠心病患者与胆固醇结石的形成也有着不可忽视的作用，成为形成胆结石的危险因素。经过对96例患者的高危因素与结石发作的相关性研究及随访，结果提示，保胆取石术后结石再复发与患者的体重指数、伴发高脂血症、高血糖、高血压、结石家族史和胆囊的收缩功能、有无胆囊炎症等诸多危险因素有相关性。提示，保胆取石术要做好术前鉴别，严格手术适应症，胆囊功能正常是保胆取石术的必备条件，术前检测胆囊壁厚度，术前高脂肪餐后 B超检测胆囊收缩≥30%为初步界定，术中还要利用胆道镜对胆道进行仔细观察，判断是否保留胆囊。因为取石术后结石的残留、再复发、结石坠入胆总管二次手术的风险往往是致命的，尤其是体质差的老年人[8]。

综上，EMIC是目前一种安全高效、创伤小的治疗胆囊结石的手术，但要掌握好适应证，对伴有代谢综合征和多发结石、年龄偏大的患者应慎用保胆取石术。

[1] 周肖燕，危少华.微创保胆取石术后并发症的原因分析及护理[J].重庆医科大学学报，2013，38(7)：720-722.

[2] 刘 玲，顾殿华，王绍闯，等.内镜微创保胆取石术治疗胆囊结石的疗效[J].实用医学杂志，2011，27(17)：3139-3141.

[3] 马铁治.腹腔镜联合胆道镜微创保胆取石术治疗胆囊结石的疗效[J].中国老年学杂志，2011，11(33)：5717-5718.

[4] 宋正伟，杨秀江，龙 昊，等.腹腔镜联合胆道镜保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术的临床对比分析[J].重庆医学，2014，43(6)：658-660.

[5] 骆助林，陈理国，田伏洲，等.保胆取石术结石复发因素及长期随访分析[J].中国全科医学，2012,7:2471-2473.

[6] 刘爱华，胡占升.内镜保胆取石术后结石复发的相关因素分析[J].山东医药，2012，52(2)：67-68.

[7] 杨庆岩，刘 德，田 甜.腹腔镜下保胆取石术治疗胆囊结石24例临床观察[J].山东医药，2010，50(23)：92-93.

[8] 贾庆安，马建国.保胆取石术梗阻阻性黄疸5例[J].实用医学杂志，2010，26(21)：4045.

(收稿：2015-01-12)

*河北省医学科学研究重点课题计划(ZL20140081)

胆囊结石/外科学 腹腔镜检查/方法 内窥镜检查 消化系统 复发

R657.4

A

10.3969/j.issn.1000-7377.2015.07.051

▲通讯作者：河北省保定市第二医院肝胆外科