经阴道超声在子宫下段切口妊娠诊断中的超声图像表现

蔡婷婷

(浙江省湖州市妇幼保健院超声科 浙江湖州 313000)

经阴道超声在子宫下段切口妊娠诊断中的超声图像表现

蔡婷婷

(浙江省湖州市妇幼保健院超声科 浙江湖州 313000)

目的：探讨经阴道彩色超声及三维阴道超声对子宫下段切口妊娠(sal～an sear pregnancy，CSP)的早期诊断方法及图像表现。方法：采用经阴道超声检查2013年7月至2014年7月本院接诊的36例剖宫产术后子宫切口妊娠的患者，回顾性分析36例子宫下段切口妊娠的超声声像图特征。结果：36例切口妊娠中，典型超声声像图表现为孕囊型(分为空胚囊，见卵黄囊及见胚芽三种类型)、混合回声包块型、蜂窝型三种类型。结论：经阴道彩超检查是诊断子宫切口妊娠的首选和最佳方法，值得临床应用。

经阴道超声;子宫下段切口妊娠;超声图像

1.资料与方法

1.1 临床资料：收集浙江省湖州市妇幼保健院2013年7月至2014年7月确诊为CPS的住院患者36例，年龄25～38岁，平均(32)岁;10例经手术后病理证实，26例经介入治疗后随访证实。本组患者均有剖宫产史，临床表现均为停经或流产后阴道不规则出血。

1.2 所用仪器与方法：本组采用GE-voluson、E8，型彩色多普勒超声诊断仪，阴道探头RIC5-9D;采用GE-voluson、E6，型彩色多普勒超声诊断仪，阴道探头IC5-9D;

患者排空膀胱后取膀胱截石位，经阴道检查子宫、宫腔、宫颈及双侧附件区情况;检查发现宫内未见明显妊娠囊时，查看双附件区是否有异常回声、盆腔是否有包块及积液等情况，或者妊娠囊位置可疑时重点观察与子宫峡部的关系，局部血流情况，与前壁肌层之间的关系，切口处有无外凸的情况，并结合患者的临床病史，及时追踪临床处理和病理结果。其中

9例还进行了三维阴超的检查。

2.结果

根据瘢痕妊娠的声像图表现可大致将其超声表现分为三个种类型：一是单纯妊娠囊型(20例)，其中包括完全性和不完全性切口妊娠，胚囊未见卵黄囊(5例)，胚囊见卵黄囊(6例)，胚囊见胚芽(9例，其中5例见原始心管搏动)。超声显示宫腔靠中上段未见妊娠囊，子宫下段切口处可见妊娠囊影像，妊娠囊完全或下缘部分位于切口处(此时妊娠物常变形，部分伸入疤痕的妊娠物呈锐角或明显被拉长)，前壁下段的肌层变薄(2.6 -6mm)，彩色多普勒超声可以发现峡部肌层(相当于瘢痕部位)见血流信号丰富。二是混合性回声包块型(8例)：子宫不同程度增大，混合性回声团块位于切口处或下缘达下段切口处，内回声不均匀，低回声区内见有高回声或无回声区，混合回声团与前壁肌层分界不清，彩色多普勒示团块内未见血流信号，周边见点、条状血流信号。3.蜂窝型(8例)，表现为子宫下段体积增大，子宫前壁下段肌层内见数个大小不等蜂窝壮暗区，CDFI示前壁肌层血流信号异常丰富;

3.讨论

剖宫产切口妊娠发病率为1/(1800-2216)，常有患者因大出血致休克、贫血或生育功能丧失，因此加强对该疾病病因、诊断、治疗方法的认识非常重要。孕卵着床于剖宫产瘢痕处称为剖宫产切口妊娠(caesareanscar pregnancy，CSP)，目前国内外学者一致认为CSP为异位妊娠的一种极为少见的特殊形式，是一种特殊的肌层妊娠［1］，属一种非常特殊、危险的异位妊娠的一种类型，是剖宫产远期并发症之一。随着剖宫产手术方式的改变以及近年上升的剖宫产率，CSP的发生率上升趋势明显，占异位妊娠的0.15%，约为1/2500-1/20000［2］。许多国内外研究资料显示，CSP与过快的孕卵运行及不利的宫内环境使孕卵难以着床有关。经阴道超声是最主要的检查手段，敏感性84.6%。文献［3］报道，子宫下段剖宫产后切口处妊娠的超声声像图特征为：宫腔及宫颈管内均无妊娠囊;妊娠囊生长于子宫前壁峡部;妊娠囊与膀胱之间缺乏子宫肌层组织;CDFI血流显示也有重要参考价值。但随着对切口妊娠认识的不断深入，及超声图像的不断总结，宫腔或宫颈管内部可存在妊娠物，但一部分妊娠物必须位于瘢痕处，此类为部分切口型的CSP。由于对部分切口型的CSP认识不足，此类患者往往最容易被误诊。虽然二维超声能显示妊娠物所处的位置，但此时很难与宫内妊娠流产型或下段妊娠相鉴别，必须采用彩色多普勒超声来观察妊娠物内部及周围的血供情况，通过其血供来源判断妊娠物的着床部位。这也是临床采取何种治疗手段的参考标准之一。随着三维超声的应用，为了减少误诊，Jurkovich等强调妊娠囊与膀胱之间应存在子宫肌层的缺失，并增加如下诊断标准：①在三维多普勒超声中，剖宫产瘢痕妊娠的妊娠囊血流灌注良好，而流产的妊娠囊存在血流灌注缺失;②"滑动器官征"阴性：当阴道内探头轻轻加压时，妊娠囊在子宫内口水平的位置无移动。三维多普勒超声能够通过观察滋养层周围血管的血流、阻力及搏动指数等，提高剖宫产瘢痕妊娠的诊断准确性［4］。本组患者中9例经过三维超声辅助诊断。

随着对剖宫产切口妊娠的认识不断深入，误诊率逐渐下降，但也存在着一定的误诊率。分析本组一例误诊为宫内妊娠的患者，早孕36天诊断宫内小液区，直径6mm，11周时由于阴道流血收住入院，临床诊断为稽留流产，术中诊断为剖宫产切口妊娠。由于大出血最终导致子宫切除。另有两例误诊为宫内孕的患者都是在孕60天+时行首次阴道超声检查，这就给诊断带来了一定的难度，这两例超声图像显示妊娠囊几乎充满整个宫腔，妊娠囊下缘与切口的位置也很难确定，这就导致了超声误诊。综上所述，误诊的主要原因是对部分切口型的CPS的认识不足，并且早孕行超声检查的时机也很重要，一般以40+/-天时最为合适，这也需要临床的充分认识。

子宫切口妊娠是极其危险的妊娠类型，延误诊断及误诊容易发生子宫破裂、大出血等严重并发症，并可危及患者生命安全，所以早期诊断尤为重要。经阴道超声可以在早期做出诊断，为患者提供有利的治疗时机。并能动态随访治疗效果，具有经济、直观、实时、无创、可重复性等优点，对该病临床早期诊断和治疗具有极其重要的意义。

［1］Fylstra DL，Pound-Chang T，Miller MG，et a1.Eetopic pregnancy within a Caesarean dolivery scar：fl case report［J］.Am JObstet Gynecol，2002，(187)：302-304.

［2］Jurkovie D，Hillaby K，Woelfer B，et a1.First-trimester diagnosis and management of pregnancies implanted into the lower uterinseg ment.cesarean sectionseal"［J］.Ul～asound Obstet Gynecol，2003，21 (3)：220-227.

［3］刘志强，彭芝兰，杨太珠.超声在诊断及治疗剖宫产切口部位妊娠中的临床价值［J］.临床超声医学杂志，2006，8(2)：95-97.

［4］叶文琳，陈坚.彩色多谱勒超声在剖宫产术后子宫瘢痕妊娠诊治中的应用［J］.中国医药指南，2013，(5)：11-14.

R445.1

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1009-6019(2015)01-0033-02