结节性甲状腺肿手术治疗探讨

蒋益宝

(南宁市上林县人民医院 广西南宁 530500)

结节性甲状腺肿手术治疗探讨

蒋益宝

(南宁市上林县人民医院 广西南宁 530500)

目的：对结节性甲状腺肿手术治疗方式与术中注意事项进行探讨。方法：本组100例结节性甲状腺肿患者中，单侧甲状腺次切除22例，双侧甲状腺部分切除术69例，合并甲亢患者行双侧甲状腺次全切除术9例。结果：本文选取的100例患者在手术之后没有出现出血、呼吸困难等短期并发症。仅有3例发现术后声音嘶哑且对症治疗后2个月后康复。结论：结节性甲状腺肿手术遵循个体化选择原则，术中采取适当措施使得并发症发生率降低。

结节性甲状腺瘤;手术治疗

1.对象与方法

1.1 一般资料：本研究采用2009年2月至2015年2月选择手术治疗的结节性甲状腺肿患者100例，其中男24例，女76例。年龄34～68岁，平均42±0.6岁。术前经彩超检查为甲状腺多发结节。甲状腺功能检查TSH、FT3、FT4均正常。

1.2 手术方法：全组病例全部采用颈丛神经滞麻醉加颈前皮下局部浸润麻醉。垫肩、头后仰体位，于颈前胸骨切迹上1.5cm，弧形切口(切口大小据病情而定)，依次切开皮肤、皮下组织，向上方潜行游离皮瓣，缝扎颈前浅静脉，于颈白线切开，在腺体内外被膜间用示指钝性分离，用4把止血钳横断颈前肌群(不做肌群结扎，钳留至术毕撤去)，上下用钩拉开，充分暴露双侧腺体。用1号线浅行缝扎腺体表面血管，于腺体表面正中切开甲状腺被膜。术中用示指及中指抵住腺体外后侧，拇指按前内侧，反复扪及腺体，将扪及结节用止血钳尽量经被膜内全部分离剔除，钳夹"8"字缝扎出血点。如腺体不大，尽可能保留腺体组织。在剔除过程中，注意不要损伤腺体基底部。缝扎不要过深，以免损伤喉返神经。剔除结节后如腺体稍大，用止血钳沿两侧边缘纵向钳夹，部分切除腺体，缝扎边缘止血。用细肠线连续缝合包埋残留的腺体。如峡部腺体有结节，同法剔除后止血缝合腺体。双侧或单侧置细胶管引流，撤去颈前肌群止血钳，7号线间断缝合前肌群后逐层缝合各层组织。

2.结果

术中无大出血，无切口感染，无声嘶呼吸困难，无低钙手足麻木等并发症，患者手术成功。术后病理检查结果均为结节性甲状腺肿，部分伴腺瘤样结节形成。3例发生甲减，口服甲状腺素甲状腺功能恢复正常。随访时间(2±0.5)年，均无复发。

3.讨论

结节性甲状腺肿的发病原因是患者在缺碘、相对缺碘或者致甲状腺肿物质的环境中生活工作，造成甲状腺弥漫性肿大，在一段时间后，滤泡上皮由普遍性增生发展成局灶性增生，部分区域甚至发现退行性变，长期的增生性病变与退行性病变往而复返，致使结节发生与腺体中，本质上来讲，它属于单纯性甲状腺肿的晚期呈现。部分结节性甲状腺肿如果上皮细胞的过度增生，就会发展为胚胎性腺瘤或乳头状腺瘤，严重的有甲状腺癌可能。

结节性甲状腺肿是普外科多发病种之一，它的发病率在4%与8%之间，这部分患者中，甲状腺癌发病率不高于5%，主要为良性结节性甲状腺疾病。并且，恶性结节主要是甲状腺乳头状癌，预后良好。所以，当前医学界认为，对出现病症的患者先进行检查，结果显示不是恶性，特别是结节小于1.5cm者可采取药物和随访保守方式治疗。如遇到诸如恶性甲亢或压迫症状等必需手术的情况，手术需彻底，避免复发。

当前医学界认定的结节性甲状腺肿手术指征有：(1)肿块增长迅速或质地硬、活动度差等;(2)胸骨后甲状腺肿;(3)有气管、食管压迫症状; (4)细针穿刺活组织检查(FNAB)疑为恶性;(5)伴甲状腺功能亢进;(6)肿块较大影响美观。

结节性甲状腺肿的术式主要有：甲状腺近全切除术及甲状腺全切术。甲状腺次全切除;状腺大部切除;甲状腺部分切除;甲状腺结节切除。胸骨后肿大甲状腺必须完整切除，除此之外，结节性甲状腺肿手术要以结节的大小、部位、数量和甲状腺组织大小，挤压程度和增生程度为依据，既要保证能够完全的切除结节包块，又要努力保留较多正常甲状腺组织，尤其是基底部腺体组织，以免致使喉返神经和甲状旁腺损伤。对于患病时间久和高龄患者应当考虑是否有合并甲状腺癌的状况，这种情况下，要放宽结节性甲状腺肿手术，对可疑结节进行病理检查，并以此为依据选择术式。

喉返神经、甲状旁腺的损伤及术后结节复发是结节性甲状腺肿术后容易出现的并发症。相关资料显示报道喉返神经损伤率为0.3%到0.9%之间，最高达到13.3%。造成喉返神经损伤的主要原因是术中切断、缝扎、钳夹、过度牵拉，次要原因是血肿或瘢痕组织的牵拉，结节性甲状腺肿的术式要特别注意这一问题。本组3例患者在手术过后发现声嘶问题，经检查，并非喉返神经损伤所致，最后确定为粘连引发。当前医学界认为解剖喉返神经是保护喉返神经的最佳方式。虽然喉返神经在甲状腺手术区域内解剖学变异很多，但是它自身的形态和位置有规可循，所以，只要完全了解喉返神经的解剖特点，在手术过程中正确辨认并安全地解剖喉返神经是能够避免损伤喉返神经的。因此，笔者认为，结节性甲状腺肿首先要明确术前诊断，手术中注意不要伤到喉返神经。

部分结节性甲状腺肿患者经严查发现甲状腺腺瘤的存在，这种情况下，单纯的切除手术无法使患者痊愈。甲状腺腺叶切除能够避免术后复发，加之甲状腺腺叶切除手术后的并发症与次全切除相似度极高，所以甲状腺腺叶切应当成为治疗多结节性甲状腺肿的首要方法，术后采用LT4终生取代治疗。单侧结节性甲状腺肿采取一侧腺叶切除;双侧结节性甲状腺肿患者，结节大、多个结节或疑有恶变的一侧采取腺叶切除，对侧作结节切除或甲状腺部分切除，这样不仅避免了手术复发，保留了大部分正常的甲状腺组织，不用终生服用L-T4。术中常规作冰冻病理，当发现结节恶变时，要对中央区淋巴结进行清扫，避免二次手术。为降低复发概率，短时间内可以适当服用L-T4，并嘱患者多食用有机碘实物，改善患者身体机能。

总之，结节性甲状腺肿手术对于治疗结节性甲状腺肿非常重要，

首先要明确术前诊断，选择合理的手术术式，仔细定位，术中精细操作手术中注意不要伤到喉返神经，避免引发术后并发症。术后采用合理的药物治疗方式，减少结节性甲状腺肿的术后复发。

［1］王毓利，王凤军，周保国，乔海泉.136例巨大结节性甲状腺肿手术结果分析［J］.中国地方病学杂志，2007年4期.

［2］杜德山.结节性甲状腺肿手术治疗体会［J］.河北医药，2010年11期.

R736.1

A

1009-6019(2015)01-0098-01