内镜下粘膜切除术治疗11例直肠类癌

郭艳

(山西博爱医院消化内科 山西 太原 030001)

内镜下粘膜切除术治疗11例直肠类癌

郭艳

(山西博爱医院消化内科 山西 太原 030001)

目的：探讨内镜下粘膜切除术(EMR)治疗直肠类癌的价值。方法：对11例经结肠镜及超声内镜检查诊断直肠类癌且瘤体直径小于1.0 cm的患者采用内镜下黏膜切除术(EMR)进行治疗。结果：11例经术后病理及免疫组化均确诊为直肠类癌。其中有1例发生术中穿孔，经钛夹闭合创面保守治疗后痊愈，11例均无出血、迟发出血及延迟穿孔等并发症，术后病理均提示病灶侧切缘、基地切缘干净。术后随访至2013年5月，无1例复发或转移。结论：对病变直径小于1.0cm且浸润深度未超出粘膜下层的直肠类癌，内镜下粘膜切除术(EMR)是安全的、微创的、疗效确切的治疗方法。

直肠类癌;粘膜切除术;治疗

1.临床资料与方法

1.1 临床资料

2011年1月至2014年5月我院共收治消化道类癌17例，其中男性11例，女性6例，年龄32～78岁，平均年龄63岁。17例病例中胃类癌2例为多点病灶，十二指肠球部、降部类癌各1例，阑尾类癌1例，直肠类癌12例，占总病例数的70.6%。12例直肠类癌病变均位于距肛门10cm内，为单发病灶，其中3例合并结肠多发息肉。11例直肠类癌病变直径在0. 2～0.9cm，1例直径1.2cm。临床表现为腹痛、腹胀、大便习惯改变等，其中2例无临床症状，为健康体检时发现。11例病变直径小于1.0cm的直肠类癌结肠镜下表现∶直肠可见0.2～0.9cm黏膜下肿物突出肠腔，圆形或椭圆形，广基隆起，表面光滑，色微黄或灰白，质地硬，活检钳推之可于黏膜下滑动。有9例行结肠镜下病变活检及免疫组化化验，11例均行超声内镜(EUS)检查，表现为直径0.2～0.9cm，病变局限于粘膜肌层及粘膜下层，回声均匀的低回声或等回声结节，未侵及固有肌层，且无周围淋巴结转移。同时经CT、X线检查排除肝、肺等远处转移情况。

1.2 治疗方法

1.2.1 术前准备∶化验血常规、凝血功能、肝肾功能、输血四项，行心电图检查，心肺功能评估，禁食及复方聚乙二醇电解质散肠道准备，签署知情同意书，术前15分钟肌注解痉灵20mg。

1.2.2 方法∶操作器械选择OLYMPUS CF-H260AZI型电子肠，NM -200U-0423注射针，HX-600-135和HX-610-90金属止血夹，ERBE ICC 200高频电流发生器，OLYMPUS SD-210u-25型圈套器，对11例病变直径小于1.0cm的直肠类癌患者行内镜下黏膜切除术(EMR)治疗，圈套切除后创面以1-2枚钛夹闭合.

2.结果

11例行内镜下黏膜切除术(EMR)的患者中，有1例发生术中穿孔，经钛夹闭合创面保守治疗后痊愈，11例均无出血、迟发出血及延迟穿孔等并发症。术后病理及免疫组化均证实为类癌。光镜下为小圆形、成角形排列成实体性或巢状的异形细胞，核小而规则，病变侵及粘膜肌层及粘膜下层，固有肌层完整，病灶侧切缘、基地切缘干净。免疫组化SgA (+)4例，Syn(+)8例，CD56(+)8例，CDX-2(+)2例。术后随访3 mo-3年无1例发生复发或转移。

3.讨论

类癌是APUD瘤的一种，消化道最为常见。国外报道类癌发生在阑尾者最多，且多好发于阑尾远端。小肠次之，直肠第三，胃和十二指肠相对少见，食管罕见［1］。但在我国，由于小肠疾病检查手段的限制，而结肠镜检查广泛普及，内镜医生对结直肠类癌认知度提高，直肠类癌检出率也逐渐升高，直肠类癌日渐居消化系类癌之首［2］。本组病例中直肠类癌占同期经治消化道类癌的70.6%。直肠类癌生长缓慢，其恶性程度的主要取决于肿瘤的大小、表面情况、浸润深度和组织学分化程度等。免疫组化检查可对多种神经内分泌细胞标志物反应阳性，常用的有NSE、CgA、SYN、CK、CD56、S-100及5-羟色胺(5-HT)等。本组中免疫组化结果显示直肠类癌中可同时有两种以上阳性。研究表明，肿瘤恶性程度与大小显著相关，肿瘤直径≥2.0 cm者60%-80%转移，1.0～1.9 cm者10%-15%转移，＜1.0 cm者转移不足2%。肿瘤直径是否＞2.0 cm可作为判断直肠类癌恶性度高低的关键性指标［3］。当病灶侵及深肌层时，转移率也有明显升高［4］。若肿瘤直径≤1.0 cm、浸润深度未超出黏膜下层，可行肠镜下局部切除，切除方式以内镜下黏膜切除术(EMR)为恰当［5］。内镜下黏膜切除术(EMR)无论是选用透明帽法还是非透明帽法，病变粘膜下注射都是非常重要的环节。注射后抬举征阳性常提示病变未突破粘膜下层，EMR完整切除病灶成功率大大增;若注射后抬举征阴性多提示固有肌层受累，转移率升高，行内镜治疗出血、穿孔等风险增加，完整切除病灶几率降低，治疗成功率降低，远期效果相对较差。粘膜下注射应尽量充分，粘膜下注射液如生理盐水、甘油果糖、靛胭脂、透明质酸钠等各有所长，我院使用的是甘油果糖美兰巴曲亭注射液，既可以良好地托举分离黏膜下层与固有肌层，又可以及时止血，创造良好地操作空间及视野。钛夹闭合创面可减少延迟性穿孔的发生［6］。超声内镜检查可清晰显示病变范围，起源及浸润深度，对直肠类癌治疗方式的选择提供了很大的帮助。本组11例行EMR治疗的直肠类癌患者，术后无1例出现出血及延迟出血、延迟穿孔等并发症，术后病理均显示符合类癌，病灶基底切缘干净，侧切缘0.2 cm以上无类癌组织。术后随访3 mo-3年无1例发生复发或转移。

既往认为手术切除是治疗类癌唯一有效的方法，但是随着内镜治疗技术的不断提高，直肠类癌的内镜治疗相较手术操作简单、创伤小、花费少、术后处理简单、并发症少且疗效确切，故对于肿瘤直径 ≤1.0 cm、浸润深度未超出黏膜下层的直肠类癌，内镜下粘膜切除术(EMR)是安全的、微创的、疗效确切的治疗方法。

［1］程天明，秦和平.消化道类癌的诊治现状［J］.现代消化及介入诊疗，2010，15(3)：184-187.

［2］陆品相，郑荣贵，陆立平，等.消化道类癌的诊断和治疗［J］.中国内镜杂志，1999，5(4)：8-10.

［3］Soga J.Early-stage carcinoids of the gastrointestinal tract：an analysis of 1914 reported cases［J］.Cancer，2005，103(8)：1587-1595.

［4］王宝贵，丁庆刚，梁寒，等.消化道类癌的诊断与治疗及预后分析［J］.中华胃肠杂志，2004，7(4)：295-297.

［5］Jung IS，Ryu CB，Kim JO，et al.Rectal carcinoid treated by EMR［J］. Gasrtointest Endosc，2003，58(2)：253-255.

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R735.3+5

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1009-6019(2015)10-0125-01